---

ст. 1213).

Додаток 1
до Порядку

Державний Герб України

Державна служба гірничого нагляду та промислової безпеки

___________________________________________________
(найменування територіального органу в разі видачі
дозволу таким органом)

ДОЗВІЛ

N _______________

Дозволяється ________________________________________________
(повне найменування юридичної особи,

__________________________________________________________________
місце державної реєстрації, код платника податків

__________________________________________________________________
згідно з ЄДРПОУ, код виду діяльності згідно з КВЕД або

__________________________________________________________________
прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця,

__________________________________________________________________
серія і номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання,

__________________________________________________________________
номер облікової картки платника податків (не зазначається

__________________________________________________________________
фізичними особами, які через свої релігійні переконання

__________________________________________________________________
відмовляються від прийняття реєстраційного номера

__________________________________________________________________
облікової картки платника податків та повідомили

__________________________________________________________________
про це відповідний орган державної податкової служби

__________________________________________________________________
і мають відмітку в паспорті);

__________________________________________________________________
у разі потреби - відокремлений підрозділ, який виконуватиме

__________________________________________________________________
роботи підвищеної небезпеки або експлуатуватиме (застосовуватиме)

__________________________________________________________________
машини, механізми, устатковання підвищеної небезпеки)

виконувати _______________________________________________________
(найменування виду робіт підвищеної небезпеки,

__________________________________________________________________
у разі потреби - місце їх виконання)

або експлуатувати (застосовувати) ________________________________
(найменування машин, механізмів,

__________________________________________________________________
устатковання підвищеної небезпеки, їх тип, марка,

__________________________________________________________________
дата виготовлення, країна походження,

__________________________________________________________________
у разі потреби - місце їх експлуатації (застосування)

на підставі ______________________________________________________
(найменування документів із зазначенням

__________________________________________________________________
їх реєстраційних даних у дозвільному органі)

за умови додержання вимог законодавства з питань охорони праці та
промислової безпеки.

Дозвіл діє з ____ _________ 20__ р. до ____ _________ 20__ р.
(у разі виконання робіт підвищеної небезпеки або експлуатації
машин, механізмів, устатковання підвищеної небезпеки) або з

____ ____________ 20__ р. (у разі застосування машин, механізмів,
устатковання підвищеної небезпеки).

Керівник (заступник керівника)
органу, що видав дозвіл __________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)

М.П.

____ __________ 20__ р.

Строк дії дозволу продовжено до ______ ______________ 20__ р.

на підставі _____________________________________________________.
(найменування документа)

Керівник (заступник керівника)
органу, що видав дозвіл __________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)

М.П.

Додаток 2
до Порядку

ПЕРЕЛІК
видів робіт підвищеної небезпеки

1. Технічний огляд, випробування, експертне обстеження,
технічне діагностування машин, механізмів, устатковання підвищеної
небезпеки, що зазначені у додатку 3 до Порядку видачі дозволів на
виконання робіт підвищеної небезпеки та на експлуатацію
(застосування) машин, механізмів, устатковання підвищеної
небезпеки та пункті 1 додатку 7 до такого Порядку.

2. Монтаж, демонтаж, налагодження, ремонт, технічне
обслуговування, реконструкція машин, механізмів, устатковання
підвищеної небезпеки, що зазначені у додатку 3 до Порядку видачі
дозволів на виконання робіт підвищеної небезпеки та на
експлуатацію (застосування) машин, механізмів, устатковання
підвищеної небезпеки.

3. Виробництво, переробка, розподіл та застосування шкідливих
небезпечних речовин 1, 2 і 3 класу небезпеки, а також аміаку,
водню та продуктів розділення повітря.

4. Вибухові роботи та роботи, пов'язані з використанням
енергії вибуху.

5. Утилізація зброї, звичайних видів боєприпасів та виробів
ракетної техніки.

6. Газонебезпечні роботи та роботи у вибухопожежонебезпечних
зонах.

7. Переробка нафти, вуглеводневих газів і конденсату.

8. Спорудження магістральних газопроводів, нафтопроводів і
продуктопроводів (нафтопродуктопроводів, аміакопроводів,
етиленопроводів тощо), систем газопостачання природним та
зрідженим газом.

9. Роботи з вироблення агломерату, коксу, розплавів чорних і
кольорових металів та сплавів на основі таких металів, заготовок
для прокатного виробництва, готового прокату, металевих труб і
феросплавів.

10. Буріння, експлуатація та капітальний ремонт свердловин
під час геологічного вивчення і розробки родовищ корисних копалин.

11. Зберігання балонів, контейнерів, цистерн та інших
ємностей із стисненим, зрідженим, отруйним, вибухонебезпечним та
інертним газом, їх заповнення, спорожнення і ремонт.

12. Роботи в діючих електроустановках напругою понад 1000 В
та в зонах дії струму високої частоти.

13. Підземні та відкриті гірничі роботи.

14. Маркшейдерські роботи.

15. Роботи в колодязях, шурфах, траншеях, котлованах,
бункерах, камерах, колекторах, замкнутому просторі (ємностях,
боксах, топках, трубопроводах).

16. Земляні роботи, що виконуються на глибині понад 2 метри
або в зоні розташування підземних комунікацій чи під водою.

17. Водолазні роботи.

18. Роботи верхолазні та скелелазні, що виконуються на висоті
5 метрів і більше над поверхнею ґрунту, з перекриття або робочого
настилу, та роботи, що виконуються за допомогою підйомних і
підвісних колисок, механічних підіймачів та будівельних
підйомників.

19. Зведення, монтаж і демонтаж будинків, споруд, зміцнення
їх аварійних частин, електропрогрівання бетону та
електророзморожування ґрунтів.

20. Будівництво, ремонт, експлуатація та ліквідація підземних
споруд, не пов'язаних з видобутком корисних копалин.

21. Лісосічні роботи, трелювання, транспортування та сплав
лісу.

22. Роботи із збагачування корисних копалин.

23. Зварювальні, газополум'яні, наплавні роботи.

24. Обстеження, ремонт та чищення димарів, повітропроводів.

25. Роботи із збереження та переробки зерна.

26. Звалювання та розпилювання блоків природного каменю.

Додаток 3
до Порядку

ПЕРЕЛІК
машин, механізмів,
устаткування підвищеної небезпеки

1. Устатковання, пов'язане з використанням, виготовленням,
переробкою, зберіганням, транспортуванням, утилізацією чи
знешкодженням небезпечних або шкідливих речовин.

2. Технологічне устатковання та лінійні частини магістральних
газопроводів, нафтопроводів, продуктопроводів
(нафтопродуктопроводів, аміакопроводів, етиленопроводів тощо).

3. Технологічне устатковання, лінійні частини та їх елементи
систем газопостачання природним і зрідженим газом суб'єктів
господарювання та населених пунктів, а також газовикористовуюче
обладнання потужністю понад 100 кВт.

4. Технологічне устатковання систем промислового та
міжпромислового збору нафти і газу.

5. Технологічне устатковання об'єктів нафтогазовидобувної
промисловості.

6. Технологічне устатковання для утилізації зброї, звичайних
видів боєприпасів та виробів ракетної техніки.

7. Гірничошахтне та гірничорятувальне устатковання.

8. Устатковання для видобутку та транспортування корисних
копалин відкритим способом.

9. Конвеєрні стрічки для вугільної, гірничорудної, нерудної,
металургійної та коксохімічної промисловості.

10. Устатковання для дроблення, сортування, збагачення
корисних копалин і огрудкування руд та концентратів, технологічне
обладнання з переробки природного каменю.

11. Устатковання та технічні засоби для виготовлення,
використання і транспортування вибухових матеріалів і виробів на
їх основі, комплекси для їх переробки та зберігання.

12. Технологічне устатковання хімічної, біохімічної,
нафтохімічної, нафтогазопереробної, металургійної, коксохімічної,
ливарної, олійно-жирової, ефіроолійної, деревообробної
промисловості, хлор- та аміаковикористовуючих виробництв.

13. Технологічне устатковання для целюлозно-паперового
виробництва, переробки пластмас, полімерних матеріалів і
гумотехнічних виробів.

14. Електрообладнання, призначене для експлуатації
(застосування) у вибухонебезпечних зонах.

15. Електричне устатковання електричних станцій та мереж,
технологічне електрообладнання напругою понад 1000 В.

16. Парові і водогрійні котли теплопродуктивністю понад
0,1 МВт.

{ Пункт 16 із змінами, внесеними згідно з Постановою КМ N 927
від 10.10.2012 }

17. Посудини, що працюють під тиском понад 0,05 МПа.

18. Трубопроводи пари та гарячої води з робочим тиском понад
0,05 МПа і температурою води вище 110 град. С, які підлягають
реєстрації в територіальних органах Держгірпромнагляду.

19. Вантажопідіймальні крани і машини, ліфти, ескалатори,
траволатори, канатні дороги, підйомники, зокрема будівельні, та
фунікулери.

20. Технологічні транспортні засоби, що підлягають реєстрації
в територіальних органах Держгірпромнагляду.

21. Атракціони підвищеної небезпеки стаціонарні, пересувні та
мобільні.

Додаток 4
до Порядку

Керівникові Держгірпромнагляду

______________________________
(ініціали та прізвище)

ЗАЯВА
на одержання дозволу

Прошу видати дозвіл на виконання ____________________________
(найменування виду

__________________________________________________________________
робіт підвищеної небезпеки)

за адресою _______________________________________________________

Відомості про роботодавця ___________________________________
(для юридичної особи: найменування

__________________________________________________________________
юридичної особи, місце її державної реєстрації,

__________________________________________________________________
код платника податків згідно з ЄДРПОУ, код виду діяльності

__________________________________________________________________
згідно з КВЕД, прізвище, ім'я та по батькові керівника;

__________________________________________________________________
для фізичної особи - підприємця: прізвище, ім'я та по батькові,

__________________________________________________________________
серія і номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання,

__________________________________________________________________
номер облікової картки платника податків (не зазначається

__________________________________________________________________
фізичними особами, які через свої релігійні переконання

__________________________________________________________________
відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки

__________________________________________________________________
платника податків та повідомили про це відповідний орган

__________________________________________________________________
державної податкової служби і мають відмітку в паспорті);

__________________________________________________________________
номер телефону, телефаксу, адреса електронної пошти)

Додаток: висновок експертизи, проведеної ____________________
(повне найменування

_________________________________________________________________,
експертної організації)

від ____ ___________ 20__ р. N _____________

________________ _______________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)

М.П.

____ __________ 20__ р.

_______________
Примітка. Фізична особа - підприємець проставляє печатку в
разі її наявності.

{ Додаток 4 із змінами, внесеними згідно з Постановою КМ N 927
від 10.10.2012 }

Додаток 5
до Порядку

Керівникові ____________________________
(Держгірпромнагляду або його
територіального органу)

____________________________
(ініціали та прізвище)

ЗАЯВА
на продовження строку дії дозволу

Прошу продовжити строк дії дозволу від ___ ________ 20__ р.
N ____ на виконання ______________________________________________
(найменування виду робіт підвищеної небезпеки)

та/або експлуатацію ______________________________________________
(найменування машин, механізмів,

__________________________________________________________________
устатковання підвищеної небезпеки, його тип, марка, номер партії,

__________________________________________________________________
дата виготовлення, країна походження)

за адресою _______________________________________________________

Відомості про роботодавця ___________________________________
(для юридичної особи: найменування

__________________________________________________________________
юридичної особи, місце її державної реєстрації,

__________________________________________________________________
код платника податків згідно з ЄДРПОУ, код виду діяльності

__________________________________________________________________
згідно з КВЕД, прізвище, ім'я та по батькові керівника;

__________________________________________________________________
для фізичної особи - підприємця: прізвище, ім'я та по батькові,

__________________________________________________________________
серія і номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання,

__________________________________________________________________
номер облікової картки платника податків

__________________________________________________________________
(не зазначається фізичними особами, які через свої

__________________________________________________________________
релігійні переконання відмовляються від прийняття