Межотраслевые правила безопасности при строительстве (реконструкции) и горнотехнической эксплуатации размещаемых в недрах объектов народного хозяйства, не связанных с добычей полезных ископаемых

Год, месяц число

Наименование выработки и место, где обнаружены дефекты.

Дефекты, обнару- женные при осмотре каждой выработки.

Намеченные ; мероприятия по устранению дефектов с указанием сроков их выполнения и ответственных лиц. Подпись лица, давшего указания.

Точное перечисление вы- полненных работ с указанием времени их окончания .Подпись лиц, принявших ремонтные работы.

Подпись лица, осмотревшего горные выработки.