Розташовано газові прилади:

Власник (балансоутримувач та/або орендар (наймач)) об’єкта

ВСТАНОВЛЕНО:

  1. Відповідність конструкції і використаних матеріалів вимогам проектної документації:
  2. Стан з’єднувальної димовідвідної труби та місця приєднання до димового каналу.
  3. Наявність та справність перетинки в ДК.
  4. Прохідність каналів та наявність тяги.
  5. Герметичність каналів.
  6. Відокремленість каналів.
  7. Протипожежні переділки від горючих конструкцій наявні та справні і

складають м

  1. Справність оголовка.
  2. Правильність розташування оголовка відносно даху.
  3. Розташування оголовка із врахуванням зони вітрового підпору.
  4. Стан внутрішніх поверхонь димових каналів, вентиляційних каналів.
  5. Відсутність тріщин на зовнішніх поверхнях димових каналів, вентиляційних каналів.
  6. Наявність «кишені» та люка для очищення.
  7. Димові канали на горищах або дахах мають нумерацію квартири.
  8. Величина тяги в каналах на день перевірки:

ДК Па(ммвод.ст.);

ДК Па(ммвод.ст.);

ВК Па(ммвод.ст.);

ВК Па(ммвод.ст.).

  1. Величину тяги перевірено приладом:, №.
  2. Дата останньої повірки приладу:.
  3. Кратність повітрообміну приміщення складає.
  4. Кратність повітрообміну перевірена приладом:, №.
  5. Дата останньої повірки приладу:.

ВИСНОВОК:

димові і вентиляційні канали за адресою буд. №кв.

№, відповідають проектному рішенню та придатні до зксплуатацїї. димові і вентиляційні канали за адресою буд. №кв.

№, непридатні до експлуатації з причин:

Власника попереджено про заборону користування газовими приладами і апаратами

(П.І.Б. власника)(підпис)(час)

Акт перевірки та прочистки димових і вентиляційних каналів (далі - ДВК) передано до газорозподільного підприємства

Керівник суб’єкта господарювання, що виконав перевірку та прочистку ДВК

(підпис)(П.І.Б.)

М.П. (за наявності)

Дозвіл центрального органу виконавчої влади, що реалізує державну політику з питань нагляду та контролю за додержанням законодавства про працю №від «»20 р.

Чистильник ДВК

Чистильник ДВК

Представник власника

М.П. (за наявності)

2.Димові канали виконано з:.

3.Вентиляційні канали виконано з:.

4.Площа перерізу складає:

ДК мм2 3 4 5 6 7 8;

ДК мм2;

ВК мм2;

ВК мм2.

5.З’єднувальна димовідвідна труба, що приєднує газовий прилад до димо

вого каналу, виконана з матеріалу:та її перетин складає мм2.

6.Довжина вертикальної ділянки димовідвідної труби м.

7.Сумарна довжина горизонтальних ділянок димовідвідної труби м.

8.Ухил димовідвідної труби , кількість поворотів

, радіус закруглення мм.