- 21 -
ПРИЛОЖЕНИЕ 3
Обязательное
АКТ
О ПРОВЕДЕНИИ ПРОМЫВКИ (ПРОДУВКИ) ТРУБОПРОВОДОВ
г.________________ "_____"_______________19_____г.
Комиссия в составе:
представителя строительно-монтажной организации ________________
_____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, должность)
представителя технического надзора заказчика _____________________
_____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, должность)
представителя эксплуатационной организации _____________________
_____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
произвела осмотр работ, выполненных ____________________________
_____________________________________________________________,
(наименование строительно-монтажной организации)
и составила настоящий акт о нижеследующем:
1. К освидетельствованию и приемке предъявлена промывка
(продувка) трубопроводов на участке от камеры (пикета, шахты) N
__________ до камеры (пикета, шахты) N______
трассы______________________________________________________________
____________________________________________________________________
(наименование трубопровода)
протяженностью ___________ м.
Промывка (продувка) произведена________________________________
_____________________________________________________________.
(наименование среды, давление, расход)
2. Работы выполнены по проектно-сметной документации
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
(наименование проектной организации, номера чертежей и дата их
составления)
- 22 -
Окончание прилржения 3
РЕШЕНИЕ КОМИССИИ
Работы выполнены в соответствии с проектно-сметной
документацией, стандартами, строительными нормами и правилами и
отвечают требованиям их приемки.
На основании изложенного считать промывку (продувку)
трубопроводов, перечисленных в акте, выполненной.
Представитель строительно-монтажной организации
________________
Представитель технического надзора заказчика
_____________________
Представитель эксплуатационной организации
_____________________
--------------------------------------------------------------------
