Для лікування хворих на КВЕ використовується також рибонуклеаза, яка, як вважається, затримує репродукцію вірусу в клітинах нервової системи, проходячи через гематоенцефалітичний бар'єр. Рибонуклеазу рекомендується вводити внутрішньом'язово, розведену у фізіологічному розчині (розводити безпосередньо перед ін'єкцією) в разовій дозі 30 мг через 4 год. Перша ін'єкція виконується після дрібної десенсибілізації організму за методом Безредька. Добова доза ферменту, що вводиться в організм, становить 180 мг. Лікування триває 4-5 днів, що зазвичай відповідає моменту нормалізації температури.
Найбільший лікувальний ефект при КВЕ виявляє гомологічний гамаглобулін. Препарат виявляє чіткий терапевтичний ефект при середньотяжкому і тяжкому перебігу хвороби. Гама-глобулін рекомендується вводити по 6 мл внутрішньом'язово щоденно протягом З діб. Лікувальний ефект настає за 12-24 години після введення препарату (поліпшується загальний стан хворих, зменшується біль голови і менінгеальний синдром, температура понижується до норми). Проте гамаглобулін не запобігає можливості появи другої хвилі гарячки, тому при її виникненні показано повторне введення гама-глобуліну за цією ж схемою. При відсутності гомологічного гама-глобуліну дозволяється застосування гетерологічного гама-глобуліну (згідно інструкції з його застосування). Необхідно одночасно застосовувати десенсибілізуючі препарати.
Протизапальний і детоксикуючий ефект дають інгібітори протеаз: контрикал, гордокс, трасилол. Ці препарати вводять внутрішньовенне крапельне на фізіологічному розчині. Дорослому хворому контрикал вводять по 20000 ОД 3-4 рази на добу, гордокс - по 200000 ОД 3-4 рази на добу (в залежності від тяжкості стану хворого). Дітям розрахунок препаратів проводять з урахуванням віку і маси тіла дитини.
Зменшенню інтоксикації при КВЕ сприяє пероральне і парентеральне введення рідини з урахуванням водно-електролітного балансу і кислотно-основного стану (КОС). Парентерально рекомендується вводити такі кристалоїдні розчини: трисоль, квартасоль, фізіологічний розчин, розчин Рінгера, 5%-ний розчин глюкози. З колоїдних розчинів необхідно застосовувати реополіглюкін, гемодез. Із кристалоїдних розчинів, які застосовуються перорально, рекомендуються: "Перораль", ORC, ORC з гідроцитратом натрію, "Гастроліт". У тяжких випадках рекомендується поєднання перорального і парентерального введення рідин.
Зважаючи на порушення вітамінного балансу, що спостерігається у частини хворих на КВЕ, необхідно призначати їм вітаміни групи "B" і "C". Аскорбінову кислоту, яка стимулює функцію надниркової залози і поліпшує антитоксичну і пігментну функції печінки, слід вводити в кількості від 300 до 1000 мг на добу.
Гормональна терапія застосовується при менінгеальній, менінгоенцефалітній, поліомієлітній і полірадикулоневротичній формах КВЕ. При відсутності бульбарних порушень преднізолон застосовується в таблетках із розрахунку 1,5-2 мг/кг маси тіла хворого на добу. Призначається цей препарат рівними дозами в 4-6 прийомів протягом 5-6 днів, поступово знижуючи дозування кожні 3 дні на 5 мг. Одночасно хворому призначаються солі калію, легка дієта з достатнім вмістом білків.
При бульбарних зрушеннях преднізолон вводиться парентерально із збільшенням зазначеної вище дози в 4 рази. При бульбарних порушеннях (з порушенням ковтання і дихання) з моменту появи перших ознак дихальної недостатності хворого для забезпечення штучного дихання (АШВЛ) необхідно направляти до реанімаційного відділення. Люмбальна пункція при цьому протипоказана. Вона може бути проведена лише після усунення бульбарних розладів.
При важких формах КВЕ (особливо тих, що ускладнилися набряком мозку) рекомендується також дегідратація діуретиками короткої дії (лазикс, фуросемід) в поєднанні з діуретиками подовженої дії (діакарб, триампур, верошпирон). Манітол слід застосовувати тільки за показами (10 або 15%-ні розчини). Кращу і тривалішу дію при набряку мозку забезпечує препарат "Реоглюман". При набряку мозку з метою регуляції його перфузійного тиску і лікворного тиску рекомендується введення в спинномозковий канал поліетиленового катетера. Відомо про сприятливий вплив на мозковий кровотік препарату "Курантіл" (зменшує проникність клітинних мембран, а також володіє протизапальною та жарознижуючою властивостями). Вводиться він внутрішньовенне поволі або внутрішньом'язово (0,5%-ний розчин в кількості 2,0 мл 2-3 рази на день) під постійним контролем серцевої діяльності.
Застосовується також десенсибілізуюча терапія (дімедрол, супрастин або піпольфен). При психомоторному збудженні рекомендується застосування седативних засобів, таких як хлоралгідрат (в клізмах), броміди, похідні фенотиазинового ряду (аміназин, тизерцин і ін.), барбітурати (люмінал і ін.), седуксен.
Серцево-судинні препарати і анальгетики призначаються хворому за розсудом лікаря.
При локальних ураженнях нервової системи велике значення має не тільки суворий ліжковий режим, а й відповідне положення хворого (ураженим кінцівкам надається функціональне положення, що забезпечує профілактику контрактур). В період реконвалесценції призначається легка пасивна лікувальна гімнастика, об'єм якої поступово зростає, і масаж.
При кліщовому вірусному енцефаліті рекомендується також
одночасно з вітамінами групи "B" (B , B , B , B ) застосовувати
1 2 6 12
стимулятори нервової системи (прозерін, галантамін, нівалін,
дібазол).
Антибактеріальна терапія проводиться лише при наявності бактеріальних ускладнень.
Хворим на КВЕ протипоказано застосування уротропіну.
При лікуванні хворих з прогредієнтним перебігом КВЕ рекомендується загальнооздоровча терапія і лікування глюкокортикостероїдами (короткими курсами до 2 тижнів перорально, із розрахунку преднізолону 1,5 мг на маси тіла за добу). При цьому виключається фізичне навантаження, бальнеотерапія, лікувальна фізкультура, масивні електропроцедури.
Одужання після перенесеного кліщового вірусного енцефаліту проходить поволі.
Хворих виписують з стаціонару на 14-21 день нормалізації температури при відсутності менінгеальних симптомів. Всі перехворілі на КВЕ підлягають диспансерному нагляду від 1 до 3 і більше років (дивись Амбулаторне доліковування і диспансерний нагляд *).
Формулювання клінічного діагнозу включає: назву захворювання, клінічну форму, тяжкість і особливості перебігу. Наприклад: "Кліщовий вірусний енцефаліт (кліщовий весняно-літній енцефаліт), поліомієлітна форма, тяжкий перебіг, рання прогредієнтність" тощо.
Амбулаторне доліковування і диспансерний нагляд *
---------------
* Якщо це професійне захворювання, то додатково періодичний диспансерний нагляд за потерпілим повинні проводити профілактичні відділення, республіканський та обласний профілактичні центри. Всі, хто перехворів на КВЕ, незалежно від клінічної форми захворювання, підлягають диспансерному нагляду від 1 до 3 і більше років. Періодичність спостереження за хворим, додаткові методи дослідження, лікувальні і реабілітаційні заходи визначаються за клінічними показаннями лікарем-невропатологом разом з іншими спеціалістами.
Амбулаторне доліковування здійснюється індивідуально в кожному конкретному випадку за клінічними показаннями. Тривалість тимчасової непрацездатності, медикаментозна терапія, режим, відновлювальне і санаторно-курортне лікування та інші заходи визначаються і проводяться невропатологом разом з інфекціоністом.
При необхідності тривалішого лікування, оформлення профзахворювання або переведення перехворілого на інвалідність при стійкій втраті працездатності, посильний лист на ЛТЕК оформлюють невропатолог та інфекціоніст у встановленому порядку.
Для перехворілих на КВЕ, особливо для осіб, що перенесли важку форму КВЕ, при працевлаштуванні рекомендовано виключення фізичних і морально-стресових перевантажень, нічних змін, чергувань, відряджень, залучення до понаднормових робіт.
Підставою для зняття з диспансерного обліку є повне відновлення працездатності і задовільне самопочуття (з врахуванням нормалізації показників лабораторно-інструментальних і інших необхідних методів дослідження) перехворілого на КВЕ.
Контроль всіх терапевтичних і оздоровчих заходів, які призначають і проводять хворим на КВЕ, слушність працевлаштування реконвалесцентів, якість диспансерного нагляду, а в разі стійкої втрати працездатності - своєчасність оформлення посильного листа на ЛТЕК та інші заходи в поліклініках і стаціонарах здійснюють відповідні завідувачі відділень, заступники головних лікарів.
Порядок обліку і звітності про професійні захворювання на кліщовий вірусний енцефаліт
До професійних захворювань відносяться такі, що виникають в результаті впливу на організм людини професійних шкідливих факторів, зокрема, збудників інфекційних хвороб, з якими працівники контактують під час роботи.
Кліщовий вірусний енцефаліт включено до "Списку професійних захворювань", який затверджений Міністерством охорони здоров'я України, президентом Академії медичних наук України, Міністерством праці та соціальної політики України від 29.12.2000 р. № 374/68/338 та зареєстрованого в Мінюсті України за № 68/5259 від 24.01.2001 р. Згідно цього списку, до числа професій і виробництв, в яких дана хвороба зустрічається переважно, або виключно, відносяться: "працівники геологорозвідувальних, топографогеодезичних і лісоупорядкувальних польових організацій, робітники, що зайняті на лісозаготовках, лісосплавах і підсічці лісу, будівельники та ін., робота яких проводиться в умовах лісових масивів".
Контроль за правильним використанням списку професійних захворювань і інструкції з його використання покладений на санітарно-епідеміологічні станції і лікувально-профілактичні заклади.
У відповідності до постанови Кабінету Міністрів України від 21.08.2001 № 1094 "Деякі питання розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві" у випадку підозри професійного захворювання на кліщовий вірусний енцефаліт лікар лікувального закладу, в якому вперше запідозрено професійний характер даного захворювання, заповнює екстрене повідомлення (форма 058/о) і не пізніше 12 годин з моменту звертання хворого скеровує це повідомлення в санітарно-епідеміологічну станцію.
Кожний випадок професійного захворювання на кліщовий вірусний енцефаліт підлягає спеціальному розслідуванню лікарем-епідеміологом (паразитологом) санітарно-епідеміологічної станції протягом 24 годин з моменту одержання екстреного повідомлення.
За результатами спеціального розслідування складається акт в 4-х екземплярах за формою 362/о "Акт розслідування професійного захворювання (отруєння)", в якому, крім анкетних даних хворого, зазначаються обставини, причини і санітарно-епідеміологічні порушення, які викликали професійне захворювання на кліщовий вірусний енцефаліт.
Акт розслідування складається за участю представника адміністрації і профспілкової організації того закладу, організації, ділянки, бригади, в якому мало місце професійне захворювання. Факт виявлення захворювання як професійного має визначальне значення для відшкодування закладами і організаціями збитків, що причетні до ушкодження здоров'я робітника.
Одночасно санепідстанція складає санітарно-гігієнічну характеристику умов праці *, яку направляють до відділу профпатології або до клініки для встановлення діагнозу профзахворювання.
---------------
* Санітарно-гігієнічна характеристика умов праці потерпілого (хворого) повинна включати епідеміологічну (ентомологічну) оцінку щодо можливості зараження кліщовим вірусним енцефалітом та щодо адміністративних заходів з попередження цієї інфекційної хвороби.
За результатами розслідування санепідстанція застосовує заходи адміністративного впливу до осіб, що є відповідальними за порушення санітарно-епідеміологічних норм, які призвели до виникнення захворювання на кліщовий вірусний енцефаліт. У відповідних випадках матеріали подаються до слідчих органів.
Реєстрація професійного захворювання на кліщовий вірусний енцефаліт в санітарно-епідеміологічних станціях ведеться в "Журналі обліку професійних захворювань" (ф. 363/о), а в лікувально-профілактичних закладах - в "Журналі обліку інфекційних захворювань" (ф. 060/о).
В. о. Директора Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню О.М.КолляковаДиректор Департаменту державного санітарно-епідеміологічного наглядуА.М.Пономаренко
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
30.08.2005 № 431
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
з лабораторної діагностики кліщового вірусного енцефаліту
Основна установа-розробник - Львівський науково-дослідний інститут епідеміології та гігієни МОЗ України.
Установи-співвиконавці - Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України;
Центральна санітарно-епідеміологічна станція МОЗ України.
Автори:
- академік АНТК України, професор, д.м.н. пров. н.с., к.б.н. Г.В. Білецька, ст.н.с., к.м.н. І.М. Лозинський, ст.н.с., к.м.н. М.М. Козловський, ст.н.с., к.м.н. В.А. Пластунов (0322)-76-31-43;
- професор, д.м.н. В.Л. Васильєва (044)-290-97-82;
- Є.Ф. Приходько, (044)-425-02-09, Т.М. Павліковська, С.М. Ніколаєнко (044)-425-51-37
Голова експертної комісії М.М.КозловськийЛьвівськогоНДІепідеміології та гігієни МОЗ України, к.м.н.
Методичні рекомендації дозволяється тиражувати в необхідній кількості примірників.
СПИСОК СКОРОЧЕНЬ
КВЕ - кліщовий вірусний енцефаліт
РИГА - реакція непрямої гемаглютинації
РГА - реакція гемаглютинації
РГГА - реакція гальмування гемаглютинації
РЗК - реакція зв'язування комплементу
РДПА - реакція дифузної преципітації в агарі
МФА - метод флюоресціюючих антитіл
РН - реакція нейтралізації
РРГ - реакція радіального гемолізу
ЦПД - цитопатогенна дія
