Подписи.....        19   г

Дата .........          19   г.

...............             19   г

.........                   19   г.

..............              19   г.

.........                   19   г.

..........                  19   г.

.........                   19   г.

 .........                  19   г

.........                   19   г.

1. Численность работающих

 

Наименование произ- водственного участка  рабочего места)

Численность работающих, чел.

во всех сменах 

в ночных сменах 

всего

в том числе 

женщин 

подростков 

всего 

в т.ч.женщин

19  г

19  г

19  г

19  г

19  г

19  г

19  г

19  г

19  г

19  г

19  г

19  г

19  г

19  г

1

2

3

4

5

 6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

итого  по цеху _____________________________________________________________________________

Подписи.....        19   г

Дата .........          19   г.

...............             19   г

.........                   19   г.

..............              19   г.

.........                   19   г.

..........                  19   г.

.........                   19   г.

 .........                  19   г

.........                   19   г.

2. Производственный шум

Наименование производ ственного участка (группы  рабочих мест, рабочего места)

Годы 

Дополни тельные уровни шума ,  дБА (ГОСТ 12.1.003-76)

Источ ник  шума

19  г.  

19  г.  

  19  г.  

 19  г.  

19  г.  

численность работающих

факти ческий уровень производст венного шума, дБА

численность работающих

факти ческий уровень производст венного шума, дБА

численность работающих

факти ческий уровень производст венного шума, дБА

численность работающих

 

факти ческий уровень производст венного шума, дБА

численность работающих

факти ческий уровень производст венного шума, дБА

всего 

в  том числе

всего 

в  том числе женщин

всего 

в  том числе женщин

всего 

в  том числе женщин

всего 

в  том числе женщин

 

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Итого по цеху: численность работающих в условиях, не соответствующих нормам по шуму

Х

X

 

 

X

 

 

Х

 

 

X

 

 

X

 

 

X

 

Подписи.....        19   г

Дата .........          19   г.

...............             19   г

.........                   19   г.

..............              19   г.

.........                   19   г.

..........                  19   г.

.........                   19   г.

 .........                  19   г

.........                   19   г.

3. Вибрация на рабочих местах

Наименование производственного участка (группы  рабочих мест, рабочего места)

Годы

Дополни тельные нормы вибрации на рабочих местах ,  дБА (ГОСТ 12.1.012-78)

источник вибрации

19  г.  

19  г.  

19  г.  

 19  г.  

19  г.  

численность работающих

фактическая вибрация на рабочих местах  дБА

численность работающих

фактическая вибрация на рабочих местах   дБА

численность работающих

фактическая вибрация на рабочих местах   дБА

 

численность работающих

фактическая вибрация на рабочих местах  дБАм

 

численность работающих

фактическая вибрация на рабочих местах ,  дБА

всего

в  том числе женщин

всего

в том числе женщин

всего

в  том числе женщин

всего

в  том числе женщин

всего

в  том числе женщин

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Итого по цеху: численность работающих в условиях, не соответствующих нормам вибрации

  Х

  Х

 

 

X

 

 

X

 

 

X

 

 

X

 

 

X

 

Подписи.....        19   г

Дата .........          19   г.

...............             19   г

.........                   19   г.

..............              19   г.

.........                   19   г.

..........                  19   г.

.........                   19   г.

 .........                  19   г

.........                   19   г.

4. Загазованность воздушной среды

 

Наименование производст венного участка (группы рабочих мест рабочего места)

Источник загазо ванности

Наиме нование токси ческих веществ

ПДК, мг/м3 (ГОСТ 12.1.005-76)

Годы 

19г  

19г

19г

19г

численность работающих чел

  факти ческая загазов анность, мг/м3

численность  работающих  чел.

факти ческая загазов анность, мг/м3

численность  работающих  чел.

факти ческая  загазов анность, мг/м3

численность работающих чел.

факти ческая загазов анность, мг/м3

численность работающих чел.

факти ческая загазов анность, мг/м3

 

всего

в т.ч. жен щин

всего

в т.ч.  жен щин

всего

в т.ч.  жен щин

всего

в т.ч. жен щин

всего

в т.ч. жен  щин

1

2

3

 4

 5

6

7

8

10

11

12

13

14

15

16

17

19

19

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого по цеху: численность работающих в условиях, повышенной запыленности воздуха рабочей зоны

X

X

X

 

X

 

 

X

 

 

 

 

 

X

 

 

Х

 

Подписи.....        19   г

Дата .........          19   г.

...............             19   г

.........                   19   г.

..............              19   г.

.........                   19   г.

..........                  19   г.

.........                   19   г.

 .........                  19   г

.........                   19   г.

5. Запыленность воздушной среды

 

Наименование производст венного участка (группы рабочих мест рабочего места)

Источник пыле образо вания

Вид пыли (ГОСТ 12.005-76) 

ПДК, мг/м3 (ГОСТ 12.005-76)

Годы 

19 г 

I9 г 

19 г 

19 г 

19 г 

численность работающих чел

факти ческая  загазов анность, мг/м3

 

численность работающих

чел

факти ческая  загазов анность, мг/м3

 

численность работающих чел

факти ческая  загазов анность, мг/м3

 

численность работающих чел

факти ческая  загазов  анность, мг/м3

 

численность работающих

чел

факти ческая  загазов анность, мг/м3

 

всего

в т.ч. жен щин

всего

в т.ч. жен щин

всего

в т.ч. жен щин

всего

в т.ч. жен щин

всего

в т.ч. жен щин

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

I2

13

14

I5

16

17

18

19

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого по цеху: численность работающих в условиях, повышенной запыленности воздуха рабочей зоны

X

X

X

 

 

X

 

 

X

 

 

Х

 

 

Х

 

 

X