7. Дата надходження повідомлення до санепідстанції________________
8. Найменування лікувально-профілактичного закладу, який установив
діагноз __________________________________________________________
9. Захворювання виявлено під час медичного огляду, звернення
__________________________________________________________________
(найменування лікувально-профілактичного закладу)
10. Відомості про хворого:
прізвище, ім'я та по батькові ____________________________________
стать ______________________________ вік _________________________
(повних років)
професія, посада__________________________________________________
(за класифікатором)
стаж роботи __________________________, __________________________
(загальний) (за цією професією)
______________________________________, __________________________
(у цьому цеху) (в умовах впливу шкідливих
факторів)
11. Висновок про наявність шкідливих умов праці __________________
__________________________________________________________________
12. Діагноз:______________________________________________________
(основний)
__________________________________________________________________
(супутній)
13. На момент розслідування потерпілий ___________________________
(ініціали, прізвище)
__________________________________________________________________
працездатний за своєю професією, переведений на іншу роботу,
перебуває на амбулаторному лікуванні, госпіталізований,
переведений на інвалідність, помер (непотрібне закреслити)
14. Професійне захворювання виникло за таких обставин
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Зазначаються конкретні факти невиконання технологічних
регламентів виробничого процесу; порушень режиму експлуатації
технологічного устаткування, приладів, робочого інструменту;
аварійних ситуацій; пошкодження захисних засобів і механізмів,
систем вентиляції, екранування, сигналізації, освітлення,
кондиціювання повітря; порушення правил техніки безпеки, гігієни
праці; відсутність (невикористання) засобів індивідуального
захисту; недосконалість технології, механізмів, робочого
інструменту; неефективність роботи систем вентиляції,
кондиціювання повітря, захисних засобів, механізмів, засобів
індивідуального захисту; відсутність заходів і засобів
рятувального характеру тощо.
15. Причина професійного захворювання :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Зазначаються виробничі фактори, що призвели до захворювання:
запиленість повітря робочої зони (концентрація пилу),
в тому числі вміст вільного SiO2 -
середній ___________________, максимальний _________________;
загазованість повітря робочої зони шкідливими речовинами
(концентрація речовин та їх гранично допустима концентрація);
підвищені та знижені температури, температура поверхні
устаткування, матеріалів, повітря робочої зони;
рівень шуму;
рівень загальної та локальної вібрації;
рівень інфразвукового коливання, ультразвуку;
рівень електромагнітного випромінювання;
рівень барометричного тиску;
рівень вологості та рухомості повітря;
рівень іонізуючого випромінювання;
контакт із джерелами інфекційних захворювань, конкретні
найменування захворювань;
рівень фізичного перевантаження (параметри, ступінь, важкість
роботи);
інші виробничі фактори за гігієнічною класифікацією праці.
16. З метою ліквідації і запобігання професійним захворюванням
(отруєнням) пропонується
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада особи, якій адресована
__________________________________________________________________
пропозиція, найменування організаційних, технічних і
__________________________________________________________________
санітарно-гігієнічних заходів, термін їх виконання)
17. Прізвища, імена та по батькові, посади осіб, які не виконали
норм і правил охорони праці, гігієнічні регламенти і нормативи
(із зазначенням норм, правил, статей, пунктів тощо):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Голова комісії ________________ ______________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Члени комісії: ________________ ______________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
________________ ______________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
________________ ______________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Додаток 15
до Положення про порядок розслідування
та ведення обліку нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій на
виробництві
ЖУРНАЛ
обліку професійних захворювань (отруєнь)
Розпочато "___"________ 200___ р. Закінчено "___"_______ 200___ р.
-------------------------------------------------------------------------------------------
| |Прізвище, | | |Найменування|Найменування|Найменування | |
|N |ім'я та по|Стать| Вік |підприємства|органу, до |цеху,дільниці| Стаж роботи |
|з/п|батькові | |(повних| |сфери управ-| | |
| |хворого | |років) | |ління якого | | |
| | | | | |належить | | |
| | | | | |підприємство| |--------------------|
| | | | | | | |загальний| під дією |
| | | | | | | | |шкідливих |
| | | | | | | | |виробничих|
| | | | | | | | | факторів |
|---+----------+-----+-------+------------+------------+-------------+---------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
-------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------
|Найменування| Найменування | Вид | | |
| професії |шкідливих факторів |професійного| Діагнози | Захворювання |
| |(згідно з гігієнічною|захворювання| | встановлено |
| | класифікацією), які |(отруєння): | | |
| | сприяли виникненню |гостре або | | |
| | професійного | хронічне | | |
| | захворювання | | | |
| | (отруєння) | |-----------------+------------------------|
| | | |основний|супутній| під час |лікувально- |
| | | | | |медогляду|профілактичним|
| | | | | | |закладом |
|------------+---------------------+------------+--------+--------+---------+--------------|
| 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
--------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
|Назва лікувально-| |
|профілактичного | Наслідки професійного захворювання |
|закладу, що | |
|встановив | |
|остаточний | |
|діагноз | |
| |---------------------------------------------------------------------------|
| | тимчасова | тимчасове |працездатний| стійка | група | смерть|
| | втрата |переведення| за своєю | втрата |інвалідності| |
| |працездатності| на | професією |працездатності| | |
| | |іншу роботу| | | | |
|-----------------+--------------+-----------+------------+--------------+------------+-------|
| 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 |
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 16
до Положення про порядок розслідування
та ведення обліку нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій на
виробництві
Зразок
ВІДОМОСТІ
щодо втрат, викликаних аварією, що сталася
"___"________ 200___ р. о ___ год. ___ хв. на
__________________________________________________________________
(найменування підприємства,
__________________________________________________________________
органу, до сфери управління якого належить підприємство)
__________________________________________________________________
1. Категорія і характер аварії
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Прямі втрати, пов'язані з ліквідацією аварії,
всього (тис. гривень)
_________________________________________________________________,
у тому числі:
2.1. Втрати на підприємстві, де сталася
аварія ___________________________________________________________
2.2. Втрати на інших підприємствах
__________________________________________________________________
2.3. Втрати від ураження населення, житлового фонду і майна
громадян _________________________________________________________
2.4. Втрати від забруднення навколишнього природного середовища
__________________________________________________________________
3. Втрати, пов'язані з невиробленою продукцією,
всього (тис. гривень)
_________________________________________________________________,
у тому числі:
3.1. На підприємстві, де сталася аварія
__________________________________________________________________
3.2. На інших підприємствах
__________________________________________________________________
Роботодавець ______________ _______________________________
(підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
Головний бухгалтер ____________ _______________________________
(підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
Дата складання "___"_________ 200___ р.
(печатка підприємства)
Додаток 17
до Положення про порядок розслідування
та ведення обліку нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій на
виробництві
ЖУРНАЛ
реєстрації аварій
на ___________________________________________________
(найменування підприємства)
___________________________________________________
___________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------------------------
| | Дата і |Категорія|Причини | Економічні | Тривалість | Заходи, | Відмітка |
|N | час | і | і | втрати | простою від |запропоновані |про виконання|
|п/п|настання|характер |короткий| від аварії |початку аварії| комісією | заходів |
| | аварії | аварії | опис |(тис. гривень)|до введення в |з розслідування| |
| | | |обставин| |експлуатацію, | аварії | |
| | | | аварії | | годин (діб) | | |
|---+--------+---------+--------+--------------+--------------+---------------+-------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
---------------------------------------------------------------------------------------------
ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від 21 серпня 2001 р. N 1094
ПЕРЕЛІК
обставин, за яких настає страховий випадок державного
соціального страхування громадян від нещасного випадку
на виробництві та професійного захворювання
Виконання трудових (посадових) обов'язків, у тому числі у
відрядженні.
Перебування на робочому місці, на території підприємства або
в іншому місці роботи протягом робочого часу починаючи з моменту
приходу на підприємство до виходу, який повинен фіксуватися
відповідно до правил внутрішнього трудового розпорядку, або за
дорученням роботодавця в неробочий час, під час відпустки, у
вихідні та святкові дні.
Приведення в порядок знарядь виробництва, засобів захисту,
одягу перед початком роботи і після її закінчення, виконання
заходів особистої гігієни.
Проїзд на роботу чи з роботи на транспортному засобі
підприємства або на транспортному засобі іншого підприємства, яке
надало його згідно з договором (заявкою), за наявності
розпорядження роботодавця.
Використання власного транспортного засобу в інтересах
підприємства з дозволу або за дорученням роботодавця відповідно до
встановленого порядку.
Провадження дій в інтересах підприємства, на якому громадянин
працює, тобто дій, які не входять до його виробничого завдання чи
прямих обов'язків.
Ліквідація аварій, пожеж та наслідків стихійного лиха на
виробничих об'єктах і транспортних засобах, що використовуються
підприємством.
Надання підприємством шефської допомоги.
Перебування на транспортному засобі або на його стоянці, на
території вахтового селища, у тому числі під час змінного
відпочинку, якщо причина нещасного випадку пов'язана з виконанням
трудових (посадових) обов'язків або з дією небезпечних чи
шкідливих виробничих факторів або середовища.
Прямування до (між) об'єкта(ми) обслуговування за
затвердженими маршрутами або до будь-якого об'єкта за дорученням
роботодавця.
Прямування до місця відрядження та в зворотному напрямку
відповідно до завдання про відрядження.
Настання природної смерті під час перебування на підземних
роботах або після виходу на поверхню у наслідок гострої
серцево-судинної недостатності.
Скоєння самогубства, пов'язане з перевищенням строку
перебування у рейсі, обумовленого колективним договором, або
настання природної смерті внаслідок впливу психофізіологічних,
небезпечних та шкідливих виробничих факторів на суднах морського
та рибопромислового флотів.
Зникнення працівника, пов'язане з можливістю нещасного
випадку з ним під час виконання трудових (посадових) обов'язків
(після оголошення його померлим у судовому порядку).
Заподіяння тілесних ушкоджень іншою особою або вбивства під
час виконання або у зв'язку з виконанням працівником трудових
(посадових) обов'язків незалежно від порушення кримінальної
справи.
