---

е

о

g

p

ON

Примітка. Журнал заповнюється начальником зміни і зберігається у начальника дільниці.

ДБН В.2.3-7-2010

ФОРМИ АКТІВ ОГЛЯДУ ПРИХОВАНИХ РОБІТ

Форма 1

АКТ ОГЛЯДУ ПРИХОВАНИХ РОБІТ ІЗ ЗАБУТУВАННЯ ВИРОБОК

виконаних в

(найменування споруди)

IIIIл/

м. 20р.

Комісія у складі:

представників будівельно-монтажної організації:

головного інженера будівництва

начальника дільниці

маркшейдера

(прізвище, ім’я та по батькові)

представника технічного нагляду замовника:

(прізвище, ім’я та по батькові, посада)

представника проектної організації:

(прізвище, ім’я та по батькові, посада)

зробила огляд робіт, виконаних

(найменування будівельно-монтажної організації, дільниці)

та склала даний акт про нижченаведене:

1. До огляду та приймання пред’явлені роботи з забутування виробок

(де)

Спосіб укладки забутування

Кріплення виробки

Об’єми кладки

Агрегат для нагнітання

при тиску за манометром

1. Роботи виконані за проектом

(найменування проектної організації, № креслень і дати їх складання)

1. При виконанні робіт застосовані:

Матеріали для забутування

Матеріал і склад розчину для нагнітання

Склад розчину для ущільнення місць спряження з ґрунтом

1. Дата початку робіт
2. Дата закінчення робіт

Рішення комісії

Роботи виконані згідно з проектом, стандартами, будівельними нормами і правилами та відповідають вимогам їх приймання.

Пред’явлені до приймання роботи, які вказані в пункті 1 даного акта, прийняті з оцінкою якості

На основі викладеного дозволяється виконання наступних робіт з улаштування (монтажу)

(найменування робіт та конструкцій)

Представники будівельно-монтажної організації

ПІБ(підпис)

М.П.

Представник технічного нагляду замовника

ПІБ(підпис)

М.П.

Представник проектної організації

ПІБ(підпис)

М.П.

виконаних в

(найменування споруди)

IIIIл/

м. 20р.

Комісія у складі:

представників будівельно-монтажної організації:

головного інженера будівництва

начальника дільниці

маркшейдера

(прізвище, ім’я та по батькові)

представника технічного нагляду замовника: _

(прізвище, ім’я та по батькові, посада)

представника проектної організації:

(прізвище, ім’я та по батькові, посада)

провела огляд робіт, виконаних

(найменування будівельно-монтажної організації)

і склала даний акт про нижченаведене:

1. До огляду та приймання робіт пред’явлені роботи з первинного, контрольного нагнітання

(непотрібне закреслити)

за збірну оправу від кільця №докільця№, всьогокілець

За монолітну бетонну оправу від пікету до пікету _

на довжинім.Всьогом3.

Нагнітання виконувалось насосом типу

та закінчилось при тискуМПа(атн)заманометром.

Роботу виконувала бригада

(прізвище, ім’я та по батькові бригадира)

під наглядом виконроба _

(прізвище, ім’я та по батькові виконроба)

1. Роботи виконані за проектом

(найменування проектної організації,

№ креслень і дати їх складання)

категорії якості тощо)

1. Дата початку робіт
2. Дата закінчення робіт

Рішення комісії

Роботи виконані згідно з проектом, стандартами, будівельними нормами і правилами та відповідають вимогам їх приймання.

Пред’явлені до приймання роботи, які вказані в пункті 1 даного акта, прийняті з оцінкою якості

На основі викладеного дозволяється виконання наступних робіт з улаштування (монтажу)

(найменування робіт та конструкцій)

Примітка. Нагнітання за оправу приймається без лотокової частини. Нагнітання за лотокову частину враховується та приймається при підготовці лотока для укладання жорстокої основи.

Представники будівельно-монтажної організації

ПІБ(підпис)

М.П.

Представник технічного нагляду замовника

ПІБ(підпис)

М.П.

Представник проектної організації

ПІБ(підпис)

М.П.

виконаних в

(найменування споруди)

IIIIл/

м. 20р.

Комісія у складі:

представників будівельно-монтажної організації:

головного інженера будівництва

начальника дільниці

маркшейдера

(прізвище, ім’я та по батькові)

представника технічного нагляду замовника: _

(прізвище, ім’я та по батькові, посада)

представника проектної організації:

(прізвище, ім’я та по батькові, посада)

склала даний акт про нижченаведене:

1. До огляду та приймання робіт пред’явлені роботи із встановлення арматури

(де)

у кількостікг

Установлення виконала бригада

(прізвище, ім’я та по батькові бригадира)

1. Роботи виконані за проектом

(найменування проектної організації,

№ креслень і дати їх складання)

1. При виконанні робіт застосовані:

(найменування матеріалів із вказівкою марки,

категорії якості тощо)

1. Дата початку робіт
2. Дата закінчення робіт

Роботи виконані згідно з проектом, стандартами, будівельними нормами і правилами та відповідають вимогам їх приймання.

Пред’явлені до приймання роботи, які вказані в пункті 1 даного акта, прийняті з оцінкою якості

На основі викладеного дозволяється виконання наступних робіт з улаштування (монтажу)

(найменування робіт та конструкцій)

Представники будівельно-монтажної організації

ПІБ(підпис)

М.П.

Представник технічного нагляду замовника

ПІБ(підпис)

М.П.

Представник проектної організації

ПІБ(підпис)

М.П.

(найменування споруди)

АКТ ОГЛЯДУ ПРИХОВАНИХ РОБІТ ІЗ УЛАШТУВАННЯ ОБКЛЕЮВАЛЬНОЇ

ГІДРОІЗОЛЯЦІЇ

IIII/

м. 20р.

Комісія у складі:

представників будівельно-монтажної організації:

головного інженера будівництва

начальника дільниці

маркшейдера

(прізвище, ім’я та по батькові)

представника технічного нагляду замовника: _

(прізвище, ім’я та по батькові, посада)

представника проектної організації:

(прізвище, ім’я та по батькові, посада)

зробила огляд робіт, виконаних

(найменування будівельно-монтажної організації)

та склала даний акт про нижченаведене:

1. До огляду та приймання робіт пред’явлені роботи із обклеювальної гідроізоляції

(де)

Кількість шарів

Наклеювання виконувала бригада

(прізвище, ім’я та по батькові бригадира)

під наглядом виконроба _

(прізвище, ім’я та по батькові виконроба)

№ креслень і дати їх складання)

1. При виконанні робіт застосовані:

Назва рулонного матеріалуізпартії,

яка має лабораторне випробування №від20р.

Бітум маркиізпартії,якамаєлабораторне

випробування №від

Температура клебемаси за журналом замірів на робочому місці:

найвища

найнижча

1. Дата початку робіт
2. Дата закінчення робіт

Рішення комісії

Роботи виконані згідно з проектом, стандартами, будівельними нормами і правилами та відповідають вимогам їх приймання.

Пред’явлені до приймання роботи, які вказані в пункті 1 даного акта, прийняті з оцінкою якості

На основі викладеного дозволяється виконання наступних робіт з улаштування (монтажу)

(найменування робіт та конструкцій)

Представники будівельно-монтажної організації

ПІБ(підпис)

М.П.

Представник технічного нагляду замовника

ПІБ(підпис)

М.П.

Представник проектної організації

ПІБ(підпис)

М.П.

(найменування споруди)

IIII/-ч/

м. 20р.

Комісія у складі:

представників будівельно-монтажної організації:

головного інженера будівництва

начальника дільниці

(прізвище, ім’я та по батькові) представника технічного нагляду замовника: _

(прізвище, ім’я та по батькові, посада)

представника проектної організації:

(прізвище, ім’я та по батькові, посада)

зробила огляд робіт, виконаних

(найменування будівельно-монтажної організації)

та склала даний акт про нижченаведене:

1. До огляду та приймання робіт пред’явлені роботи із влаштування зварної металевої гідроізоляції

(де)

Електрозварювання швів та усунення дефектів зварювання, які виявлені після опресування, виконав зварник

(прізвище, ім’я та по батькові)

який має посвідчення, видане

(яким закладом)

№від20р.

Нагнітання розчину за металеву оправу виконувала бригада

(прізвище, ім’я та по батькові бригадира)