(прізвище, ім’я та по батькові, посада )

склали цей акт про таке

Підприємство надає ділянку, обмежену координатами

,длявиконання

(назва осей, відміток і № креслень)

на ній

(найменування роботи)

під керівництвом технічного персоналу - представника генерального підрядника на такий термін:

Початок «»20р. закінчення «»20р.

До початку робіт необхідно виконати такі заходи, що забезпечують безпеку проведення робіт.

з/п

Назва

заходу

Строк

виконання

Виконавець

Начальник цеху (дільниці)

(підпис)

Відповідальний представник

генерального підрядника

(підпис)

В. Іванченко

Начальник управління організації державного нагляду в металургії, енергетиці, будівництві та котлонагляду