НПАОП 0.00-6.02-04. (Попередня редакція) Порядок розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві


МП


Додаток 6

до Порядку

Зразок


ЖУРНАЛ

реєстрації осіб, що потерпіли від нещасних випадків


на _________________________________________________________________________________________________________________

(найменування підприємства, робочого органу виконавчої дирекції Фонду соціального страхування

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань)

№ з/п

Дата і час події

Прізвище ім'я та по батькові потерпілого

Професія (посада)

Місце події (цех, дільниця, об'єкт тощо)

Обставини і причини нещасного випадку

Наслідки нещасного випадку, діагноз захворювання (отруєння), пов’язаного з умовами праці

Заходи щодо запобігання нещасним випадкам

Відмітка про виконання заходів

Дата видачі актів форми Н–5, форми

Н–1 або форми НПВ і підпис особи, яка їх одержала

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10












___________________

Примітка. Порядковий номер реєстрації повинен відповідати номеру акта форми Н–1 або форми НПВ.





(найменування підприємства,


(найменування організації,




код згідно з ЄДРПОУ,


прізвище, ім'я та по батькові




реєстраційний номер підприємства


її керівника чи особи, яким




у Фонді соціального страхування


надсилається повідомлення,




від нещасних випадків на виробництві


адреса)




та професійних захворювань)




ПОВІДОМЛЕННЯ

про наслідки нещасного випадку,

що стався “___”__________200__р.


з



(професія (посада), прізвище, ім'я, по батькові потерпілого)


(акт форми Н-1 (НПВ) про нещасний випадок від “___”__________ 200__ р. № __ ).


1.Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу









2.Найменування лікувально-профілактичного закладу, що встановив діагноз








3. Наслідок нещасного випадку




(потерпілий одужав, переведений




на легшу роботу, установлено інвалідність І, ІІ, ІІІ групи, помер)



4.Тривалість виконання потерпілим легшої роботи,


робочих днів




5.Звільнено (згідно з листком непрацездатності) від роботи

з “___”_________ 200__ р. по “___”_________ 200__ р., тривалість


тимчасової непрацездатності, робочих днів




6.Витрати підприємства, зумовлені нещасним випадком (усього), гривень



в тому числі за рахунок коштів Фонду соціального страхування від


нещасних випадків та професійного захворювання (далі–Фонд)




у тому числі:



1) сума відшкодування витрат згідно з листком непрацездатності, всього



у тому числі за рахунок коштів Фонду




2) сума витрат на поховання потерпілого, всього






у тому числі за рахунок коштів Фонду






3) сума відшкодування потерпілому у разі його переведення на легшу


роботу, всього





у тому числі за рахунок коштів Фонду






4) сума штрафів, що сплачена посадовими особами підприємства за порушення вимог законодавства про охорону праці, пов′язані з


нещасним випадком, у тому числі його приховання






5) вартість зіпсованого у зв'язку з нещасним випадком (аварією) устат-


кування, інструменту, зруйнованих будівель, споруд






6) інші витрати






у тому числі за рахунок коштів Фонду















Роботодавець







(підпис)


(ініціали та прізвище)






Головний бухгалтер







(підпис)


(ініціали та прізвище)











МП







ПОЯСНЕННЯ

для заповнення бланка повідомлення

Кодування повідомлень є обов'язковим.

Пункт 1. Кодується згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем здоров'я (МХК-10).

Тривалість тимчасової непрацездатності, зазначена в пунктах 4-5, кодується за кількістю робочих днів.

У пункті 6 зазначається:

загальна сума усіх витрат, наведених у підпунктах 1-6, у тому числі за рахунок коштів Фонду (сума, на яку зменшується страховий внесок підприємства до Фонду);

у підпункті 1 - сума виплат потерпілому згідно з листком непрацездатності;

у підпункті 2 - сума виплат на поховання потерпілого та пов'язаних з цим ритуальних послуг;

у підпункті 3 - сума відшкодування потерпілому у разі його переведення на легшу роботу;

у підпункті 4 - загальна сума сплачених посадовими особами підприємства штрафів за порушення вимог законодавства про охорону праці, пов'язані з нещасним випадком, у тому числі його приховання, накладених посадовими особами Держнаглядохоронпраці та Фонду;

у підпункті 5 - загальна вартість зіпсованого устаткування, інструменту, зруйнованих будівель, споруд. У разі групового нещасного випадку для кожного з потерпілих ця сума визначається шляхом ділення загальної вартості на кількість потерпілих;

у підпункті 6 - загальна сума коштів, витрачена підприємством на рятування потерпілого, подання медичної допомоги, розслідування нещасного випадку, у тому числі на оплату експертизи, транспортних засобів, засобів зв'язку тощо.

Витрати підприємства, зазначені в пункті 6, кодуються у гривнях.

Додаток 8

до Порядку


Зразок Форма Н-9


Державний Герб України


ДЕРЖАВНИЙ КОМІТЕТ УКРАЇНИ З НАГЛЯДУ ЗА ОХОРОНОЮ ПРАЦІ


______________________________________________________________________

(найменування територіального управління Держнаглядохоронпраці)

______________________________________________________________________

(назва державної інспекції)

________________________ ______________________

(місце складання припису) (дата)


ПРИПИС №

______________________________________________________________________

(кому - посада, підприємство,

______________________________________________________________________

ініціали та прізвище )


Мною _________________________________________________________________

(посада, ініціали та прізвище )


на підставі вивчення і перевірки матеріалів щодо нещасного випадку

з _____________________________________________________________________

(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)


що стався "___"_________ 200___ р. о ___ год. ___ хв.,

встановлено:


1) Нещасний випадок з __________________________________________________

(ініціали та прізвище )

стався ________________________________________________________________

(стислий опис місця події із зазначенням небезпечних

______________________________________________________________________

та шкідливих виробничих факторів)

______________________________________________________________________


2) Обставини, за яких стався нещасний випадок_______________________________________________________________

(послідовність

______________________________________________________________________

подій, дії потерпілого та інших осіб, причетних до

______________________________________________________________________

нещасного випадку)

______________________________________________________________________


3) Причини нещасного випадку ___________________________________________

(основні технічні, організаційні

______________________________________________________________________

і психофізіологічні причини нещасного випадку)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________


4) Порушення вимог законодавства про охорону праці, що призвели до нещасного випадку _______________________________________________________________

(закони та інші нормативно-правові

______________________________________________________________________

акти про охорону праці, вимоги яких порушені, із зазначенням

______________________________________________________________________

статей, розділів, пунктів тощо)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________


5) Посадові особи і працівники, у тому числі потерпілий, або стороння особа, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці, і дії чи бездіяльності яких призвели до нещасного випадку

______________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, професія (посада), місце роботи,

______________________________________________________________________

закониі та інші нормативно-правові акти про охорону праці,

______________________________________________________________________

вимоги яких порушені, із зазначенням статей,

______________________________________________________________________

пунктів тощо)


З урахуванням порушень вимог законодавства про охорону праці вважаю цей нещасний випадок таким, що _________________________________________

(пов'язаний (не пов′язаний)

______________________________________________________________________

з виконанням трудових (посадових) обов'язків.


На підставі статей 22 і 39 Закону України "Про охорону праці" пропоную:

______________________________________________________________________

(провести повторне (додаткове) розслідування нещасного випадку,

______________________________________________________________________

визнати нещасний випадок пов'язаним (не пов'язаним) з виробництвом

______________________________________________________________________

і скласти акт форми Н-1 (НПВ),

______________________________________________________________________

затвердити (переглянути) акт форми Н-5 або акт форми Н-1 (НПВ))







(посада)


(підпис)


(ініціали та прізвище)


(Відбиток печатки місцевого

органу державного нагляду

за охороною праці або

особистий штамп посадової

особи)


Припис одержав




"___" _______________ 200 ___ р.






(посада)


(підпис)


(ініціали та прізвище)