|
|
Додаток 3 до Порядку
Форма Н-1 |
|
ЗАТВЕРДЖУЮ |
|
_______________________________________________ |
|
(посада роботодавця або керівника, який призначив комісію)
|
|
_____________ ____________________________________ |
|
(підпис) (ініціали та прізвище) |
|
____ _____________ 20_ р. |
|
МП |
|
|
АКТ № ________
про нещасний випадок, пов’язаний з виробництвом
|
|
|
|
(прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)
|
|||
|
(місце проживання потерпілого) |
|
|
|
|
|
|
1. Дата і час настання нещасного випадку |
|
|
|
|
(число, місяць, рік) |
|
|
|
|
|
|
(год., хв.) |
|
||
|
|
||
2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий |
|
||
|
|
|
|
|
|
||
Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий: |
|
||
Автономна Республіка Крим, область |
|
|
|
|
|
|
|
район |
|
|
|
|
|
|
|
населений пункт |
|
|
|
|
|
|
|
Форма власності |
|
|
|
|
|
||
Орган, до сфери управління |
|
|
|
якого належить підприємство |
|
|
|
|
|
|
|
Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань: |
|||
|
|
|
|
реєстраційний номер страхувальника |
|
|
|
|
|
|
|
дата реєстрації |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
найменування основного виду діяльності |
|
|
|
та його код згідно з КВЕД |
|
|
|
|
|
|
|
встановлений клас професійного ризику виробництва |
|
|
|
|
|
|
|
Найменування і місцезнаходження підприємства, |
|
||
де стався нещасний випадок |
|
|
|
|
|
||
|
|
||
Цех, дільниця, |
|
|
|
місце, де стався нещасний випадок |
|
|
|
3. Відомості про потерпілого: |
|
||
стать: чоловіча, жіноча |
|
|
|
|
|
||
число, місяць, рік народження |
|
|
|
|
|
||
професія (посада) |
|
|
|
|
|
|
|
розряд (клас) |
|
|
|
|
|
||
стаж роботи загальний |
|
|
|
стаж роботи за професією |
|
||
(посадою) |
|
|
|
|
|
|
|
ідентифікаційний код |
|
|
|
|
|
||
4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці: |
|||
|
|||
навчання за професією чи роботою, під час виконання якої |
|||
стався нещасний випадок |
|
|
|
|
(число, місяць, рік) |
|
|
проведення інструктажу: |
|
|
|
вступного |
|
|
|
|
(число, місяць, рік) |
|
|
первинного |
|
|
|
|
(число, місяць, рік) |
|
|
повторного |
|
|
|
|
(число, місяць, рік) |
|
|
цільового |
|
|
|
(число, місяць, рік) |
|
||
перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки) |
|||
|
|
||
(число, місяць, рік) |
|||
Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів ________________________ |
|||
|
|||
|
|||
|