Безкоштовно, без реєстрації
|
Додаток 4 до Порядку Форма НПВ |
|
ЗАТВЕРДЖУЮ |
|||
|
(посада роботодавця або керівника органу, який призначив комісію) |
|||
|
(підпис) (ініціали та прізвище) |
|||
|
_______ ____________ 20_ р. |
|||
|
МП |
АКТ № ________
про нещасний випадок на підприємстві, не пов’язаний з виробництвом
|
(прізвище, ім’я та по батькові потерпілого) |
||
|
(місце проживання потерпілого) |
||
1. Дата і час настання нещасного випадку |
||
|
(число, місяць, рік) |
||
|
(год., хв.) |
||
2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий |
||
|
Місцезнаходження підприємства: |
||
|
Автономна Республіка Крим, область |
||
|
район |
||
|
населений пункт |
||
|
Форма власності |
||
|
Орган, до сфери управління |
||
|
якого належить підприємство |
||
|
Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань: |
||
|
реєстраційний номер страхувальника |
||
|
дата реєстрації |
||
|
найменування основного виду діяльності |
||
|
та його код згідно з КВЕД |
||
|
встановлений клас професійного |
||
|
ризику виробництва |
||
|
Найменування і місцезнаходження підприємства, |
||
|
де стався нещасний випадок |
||
|
Цех, дільниця, місце, де стався нещасний випадок |
||
3. Відомості про потерпілого: |
||
|
стать: чоловіча, жіноча |
||
|
число, місяць, рік народження |
||
|
професія (посада) |
||
|
розряд (клас) |
||
|
стаж роботи загальний |
||
|
стаж роботи за професією |
||
|
(посадою) |
||
|
ідентифікаційний код |
||
4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці: |
||
|
навчання за професією чи роботою, під час виконання якої |
||
|
стався нещасний випадок |
||
|
(число, місяць, рік) |
||
|
проведення інструктажу: |
||
|
вступного |
||
|
(число, місяць, рік) |
||
|
первинного |
||
|
(число, місяць, рік) |
||
|
повторного |
||
|
(число, місяць, рік) |
Побачили розбіжність з офіційним текстом?