Безкоштовно, без реєстрації
Додаток 15до Порядку
Форма П-4
|
ЗАТВЕРДЖУЮ |
|
|
(посада санітарного лікаря) _____________ _____________________ |
|
|
(підпис) (ініціали та прізвище) |
|
|
______ _____________ 20__ р. |
|
|
МП |
АКТрозслідування хронічного професійного захворювання
(район, місто, село)
3. Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ ________________________________________________________________
4. Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань:
реєстраційний номер страхувальника __________________
дата реєстрації _______________
найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД _______
встановлений клас професійного ризику виробництва ___________________
6. Орган, до сфери управління якого належить підприємство_____________ _________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові) (посада, місце роботи)
членів комісії _________________ _____________________
(прізвище, ім’я та по батькові) (посада, місце роботи)
_________________ _____________________
провела розслідування випадку хронічного професійного захворювання (отруєння) _______________________________________________________
(діагноз)
8. Дата надходження повідомлення до установи державної санітарно-епідеміологічної служби _____ ____________ 20__ р.
10. Найменування лікувально-профілактичного закладу, який установив діагноз ___________________________________________________________
11. Захворювання виявлено під час медичного огляду, звернення _________ _________________________________________________________________
(найменування лікувально-профілактичного закладу)
(прізвище, ім’я та по батькові)
ідентифікаційний код ______________ стать ___________ вік ____________
(повних років)
професія (посада) _________________________________________________
(згідно з класифікатором ДК-003)
стаж роботи _______________________, ______________________________
(загальний) (за цією професією)
___________________________________,______________________________
(у цьому цеху) (в умовах впливу шкідливих факторів)
_________________________________________________________________
(найменування основного діагнозу та його код згідно з класифікатором МХК-10)
_________________________________________________________________
(найменування супутнього діагнозу та його код згідно з класифікатором МХК-10)
(ініціали та прізвище)
спроможний працювати за своєю професією, переведений на іншу роботу, перебуває на амбулаторному лікуванні, госпіталізований, переведений на інвалідність, помер (непотрібне закреслити)
16. Професійне захворювання виникло за таких обставин (зазначаються конкретні факти невиконання технологічних регламентів виробничого процесу; порушень режиму експлуатації технологічного устатковання, приладів, робочого інструменту; аварійних ситуацій; пошкодження захисних засобів і механізмів, систем вентиляції, екранування, сигналізації, освітлення, кондиціювання повітря; порушення правил техніки безпеки, гігієни праці; відсутність (невикористання) засобів індивідуального захисту; недосконалість технології, механізмів, робочого інструменту; неефективність роботи систем вентиляції, кондиціювання повітря, захисних засобів, механізмів, засобів індивідуального захисту; відсутність заходів і засобів рятувального характеру тощо) _______________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(Зазначаються виробничі фактори, що призвели до захворювання:
Побачили розбіжність з офіційним текстом?