№

п/п

Фамилия, имя,

отчество

Должность, профессия

Подпись о получении

инструктажа

Примечания

Фамилия, имя,

отчество

Причина

изменений

Время

Фамилия, имя,

отчество

Причина

изменений

Время

Дата и время

Фамилия, имя, отчество, должность лица,

продлившего наряд

Подпись

Фамилия, имя, отчество руководителя работ

Подпись

Начало

работ

Окончание работ

Номер наряда-

допуска

Дата выдачи наряда-допуска

Фамилия, имя, отчество лица, выдавшего наряд-допуск

Должность

Адрес места проведения работы и ее

характер

Расписка о получении наряда-допуска

и дата

Отметка о выполнении работ и возвращении наряда-допуска

и дата

Средство

Специальная аварийная машина типа

АГМ

АРГМ

1

2

3

1. Оборудование

Передвижная компрессорная станция

-

1

Буровая установка

-

1

Установка-приспособление для ликвидации снежно-ледяных и кристаллогидратных пробок

-

1

Генератор ацетиленовый переносной среднего давления или баллоны СУГ

-

1

Баллоны кислородные, газосварочные горелки, резаки кислородный и ацетиленовый

-

1

2. Приборы

Газоанализатор

1

1

Высокочувствительный трассоискатель

1

1

Высокочувствительный газоиндикатор

1

1

Электромегафон переносной

1

1

Средства радиосвязи

1

1

Манометры:

пружинные, комплект

1

1

жидкостные У-образные на 300 и 600 мм вод. ст.

1

1

3. Инструмент

Ключи гаечные (двусторонние, торцовые, разводные), комплект

1

1

Ключи трубные, рычажные, комплект

1

1

Молотки слесарные, в том числе из цветного металла или омедненные, набор

1

1

Лопаты, кирки, топор, пила по дереву, лом, набор

1

1

Тиски слесарные

1

1

Труборез

1

1

Резьбонарезные инструменты, комплект

1

2

Крючки для открывания крышек колодцев

2

1

Напильники, зубила, отвертки, пассатижи, рулетка, щетки стальные и др., набор

1

1

4. Инвентарь, спецодежда, средства защиты

Инвентарные щиты ограждения, комплект

1

1

Знаки сигнальные, таблички предупредительные и подставки для них, комплект

1

1

Веревки из лубяных волокон с флажками, 100 м, комплект

1

1

Переносные взрывозащищенные светильники (лампы) на каждого члена бригады

1

1

Прожектор заливающего света

1

1

Фонарь карманный светосигнальный (на каждого члена бригады)

1

1

Лестница металлическая раздвижная (4–6 м)

1

1

Бандажи для труб диаметром 50–700 мм, комплект

1

1

Домкрат

1

1

Спецодежда (костюмы хлопчатобумажные, жакеты оранжевые, куртки и штаны ватные, рукавицы, перчатки диэлектрические, защитные каски), комплект (на каждого члена бригады)

1

1

Спасательные пояса и веревки (на каждого члена бригады)

1

1

Противогазы шланговые (на каждого члена бригады)

1

1

1

2

3

Противопожарные средства (асбест листовой, асбестовая ткань, ведра пожарные, багры, лопаты, углекислородные огнетушители (ОУ-2, ОУ-5) – набор

1

1

5. Материалы

Запас труб, запорной арматуры, компенсаторов разных диаметров

В количестве,

необходимом для одной рабочей смены

Фитинги, сгоны, заглушки, болты, гайки, шпильки, пробки металлические с резьбой, пробки конические деревянные и резиновые, прокладки уплотнительные (резиновые, паронитовые, фторопластовые толщиной 3–5 мм)

То же

То же

Набивки сальниковые

–“–

–“–

Смазка для газовых кранов, солидол

–“–

–“–

Олифа натуральная льняная

В количестве,

необходимом для одной рабочей смены

Сурик железный, белила цинковые, лен трепаный

То же

То же

Брезент, мешковина, марля

–“–

–“–

Полихлорвиниловая изоляционная лента

–“–

–“–

Бензин, битум, мыло, запасные части к бытовым газовым приборам

–“–

–“–

Шунтирующие перемычки

–“–

–“–

Сварочная присадочная проволка

–“–

–“–