10. Фамилия мастера на участке которого произошел
несчастный случай__________________________________________________
11. Стаж работы пострадавшего:
а) общий стаж основной профессии __________________________________
б) стаж работы на основной профессии в данном цехе ________________
___________________________________________________________________
в) стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
___________________________________________________________________
12. Своевременно ли в соответствии с инструкцией проходил
пострадавший инструктаж, обучение по технике безопасности:
а) вводный инструктаж
____________________________________________________________
(Дата проведения)
25
ВСН 48-86 р
б) инструктаж на рабочем месте
____________________________________________________
(Дата проведения)
в) повторный инструктаж
__________________________________________________________
(Дата проведения)
г) обучение для работ с повышенной опасностью
______________________________________
(Дата проведения)
д) аттестацию
__________________________________________________________________
(Дата проведения)
е) переаттестацию
_______________________________________________________________
(Дата проведения)
13. Несчастный случай произошел в _______ час ______числа
________месяца _______года
14. Подробное описание несчастного случая __________________________
____________________________________________________________________
15. Причины несчастного случая ____________________________________
16. Перечень мероприятий по устранению причин несчастного случая:
------------------------------------------------------------------
|N |Наименование| Срок | | Отметка о |
|пп| мероприятия| исполнения | Исполнитель | выполнении |
|----------------------------------------------------------------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
Акт составлен в ______часов _______числа _______месяца
_________года
Начальник цеха (руководитель участка)______________________________
Инженер по технике безопасности ___________________________________
Старший общественный инспектор_____________________________________
17. Последствия несчастного случая:
а) травмотологические последствия - переведен на легкую работу, без
инвалидности, установлена инвалидность I, II, III группы случай
смертельный (нужное подчеркнуть).
---------------------------------------------------------------------
| Диагноз по | Освобожден от | Число дней |
| больничному |работы указать, с |нетрудоспособности (в рабочих |
| листу | какого по какое | днях) |
| | время по | |
| |больничному листу) | |
|-------------------------------------------------------------------|
| | | |
---------------------------------------------------------------------
26
ВСН 48-86 р
б) материальные последствия.
Выплачено по больничному листу ___________________________ руб.
Стоимость испорченного оборудования ________________________руб
Стоимость испорченного инструмента _________________________руб
Стоимость испорченных материалов __________________________руб.
Стоимость разрушенных зданий и сооружений __________________руб
Всего ___________руб.
Отметка о выполнении мероприятий производится инженером по
технике безопасности после проверки выполнения совместно начальником
цеха и старшим общественным инспектором.
Начальник цеха (руководитель участка) ______________________________
(Подпись, дата)
Бухгалтер (цеха, участка __________________________________________
(Подпись, дата)
Примечания:
1. В п. 8 наименование цеха должно быть указано по общепринятой
технологической терминологии, например: чугунолитейный,
механосборочный, деревообрабатывающий и т.д
2. В п. 9 указывается подразделение цеха или участок террито
рии завода по общепринятой технологической терминологии, например:
выбивное отделение, слесарный участок, инструментальная кладовая и
т. д.
3. В п. 13 время происшествия указывается по 24 часовой систе
ме, например: 16 ч (а не 4 ч.
4. В п. 14 при описании обстоятельств несчастного случая сле
дует указать, что и как выполнял пострадавший. Если он работал на
оборудовании, то следует указать, отвечало ли оно требованиям безо
пасности, а также тип, модель завод-изготовитель год выпуска. Сле
дует изложить, как произошел несчастный случай, чем и какая часть
тела травмирована. Если имело место поражение электрическим током,
то указать род тока и напряжение. Если это был ожог, то указать
чем, например металлом или агрессивной жидкостью (какой и т. д
5. В п. 15 указывается основная причина - техническая (отсут
ствие оградительных или предохранительных устройств, неисправность
оборудования, несовершенство средств индивидуальной защиты и т. п.)
или организационная (необученность пострадавшего, неправильный прием
работы, отсутствие средств индивидуальной защиты и т. п.). Причина
(причины должна быть сформулирована четко и ясно с тем, чтобы при
определении в дальнейшем мероприятий по предупреждению повторения
подобных случаев (п. 16) не было сомнений в назначении более эффек
тивных мероприятий.
6. В п. 16 указываются технические и организационные мероприя
тия Наложение взыскания на пострадавшего не является мероприятием,
предусмотренным актом.
7. В п. 16 отметка о выполнении мероприятий должна вноситься не
позднее 1 мес, со дня составления акта. Для мероприятий, связанных с
капиталовложениями и требующих длительного срока, следует ежемесячно
производить отметку о ходе выполнения мероприятий до полного их вы
полнения.
27
ВСН 48-86 р
ПРИЛОЖЕНИЕ 10
Обязательное
Акт расследования несчастного случая,
происшедшего в быту, по пути на работу или с работы
1. Фамилия имя, отчество пострадавшего ___________________________
___________________________________________________________________
2. Место работы (цех) _____________________________________________
3. Должность профессия) __________________________________________
4. Несчастный случай произошел в _____ час ______числа
________месяца ________года.
5. Описание причин и обстоятельств несчастного случая (указать также
источники полученных данных: справка лечебного учреждения, органов
милиции и других; опрос свидетелей и т. д., указать, где произошел
несчастный случай, был ли пострадавший в момент получения травмы в
состоянии алкогольного опьянения) __________________________________
___________________________________________________________________
____________________________________________________________________
6. В каком лечебном учреждении (адрес и когда была оказана первая
медицинская помощь (дата, время суток) ____________________________
____________________________________________________________________
7. Характер повреждения ____________________________________________
____________________________________________________________________
8. Кем и когда было проведено расследование
несчастного случая _______________________
___________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших расследование.
"____" _____________19 г.
-------------------------------------------------------------
28
ВСН 48-86 р
Текст документа сверен по:
официальное издание
Госстрой СССР -
М.: Стройиздат, 1988
ВСН 48-86(р) Правила безопасности при проведении обследований жилых
зданий для проектирования капитального ремонта
Приказ Госгражданстроя СССР от 9.9.86 N 284
ВСН от 9.9.86 N 48-86(р)
Госгражданстрой СССР
Действующий
Дата начала действия: 1 10.86
Опубликован: Официальное издание, Госстрой СССР - М.: Стройиздат,
1988 год
Дата изменения в БД: 3.6.98
Дата внесения в БД:4.6.98
