| |ці- | | | | | | |ро|ток| | | | |ст |тку| | | | |П1|П2|П3|Ен| | |
| |али | | | | | | |дж| | | | | | | | | | | | | | |т.| | |
|-+----+--+---+---+---+---+---+--+---+--+---+--+--+---+---+---+---+---+---+--+--+--+--+----+---|
| | | | | | 1 | 2 | 4 | 5| 6 |7 | 8 |9 |10|11 |12 |13 |14 |15 |16 |17|17|17|18| 19 |20 |
------------------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 6
умовні позначення:
(1) - число доз оральної поліомієлітної вакцини (ОПВ) згідно з
документами про щеплення або за словами батьків;
(2) - число доз ОПВ при додаткових імунізаціях, якщо про це є
відомості;
(3) - дати (день/місяць/рік);
(4) - дата останнього щеплення ОПВ;
(5) - дата народження, якщо не відомо, указати вік у роках і міс.;
(6) - дата початку паралічу;
(7) - дата надання данних (реєстрації) в СЕС;
(8) - дата розслідування випадку;
(9) - дата отримання першої проби фекальних мас;
(10) - дата отримання другої проби фекальних мас;
(11) - дата повторного клінічного обстеження (через 60 днів);
(12) - підвищення температури на початку паралічу; 1=так, 2=ні,
9=невідомо
(13) - швидкий розвиток паралічу (протягом 4 днів): 1=так, 2=ні,
9=невідомо;
(14) - локалізація: 0=тільки параліч лицевого нерву, 1=кінцівки,
2=кінцівки та дихальні м'язи (бульбарний), 4=інше, 9=невідомо;
(15) - наявність асиметричного паралічу: 1=так, 2=ні, 9=невідомо;
(16) - огляд через 60 днів: 1=залишковий параліч, 2=відсутність
паралічу, 3=втрачено з-під нагляду, 4=смерть до наступного
обстеження;
(16) - огляд через 60 днів: 1=залишковий параліч, 2=відсутність
паралічу, 3=втрачено з-під нагляду, 4=смерть до наступного
обстеження;
(17) - ізоляція поліовірусу: (П1 - тип 1; П2 - тип 2; П3 - тип 3)
1=так, дикий, 2=так, вакцинний, 3=так, внутрішньотипова
диферинціація не проведена, 4=суміш, дикий+вакцинний, 5=не
виділено, 6=проба не досліджена;
(18) - ізоляція інших ентеровірусів: 1=так, 2=ні, 3=проба не
досліджена;
(19) - заключна класифікація: 0=не ГВП, 1=підтверджено,
2=виключено, 3=поліосумісний, 4=поліосумісний, можливо
вакцинно-асоційований, 5=вакцинно-асоційований;
(20) - заключний клінічний діагноз після 60 днів від початку
паралічу: 1=поліомієліт (викликаний поліовірусом або іншим
ентеровірусом); 2=полірадікулоневрит / синдром Гійєна Барре /
синдром Ландрі /, 3=поперечний мієліт, 4=трамвматична невропатія,
5=пухлина, 6=параліч лицевого нерву, 7=інше.
Додаток 7
До методичних рекомендацій
Організація епідеміологічного
нагляду за поліомієлітом
Повнота щотижневої інформації про випадки ГВП у дітей по району/області
(поставте знак "Х" у клітині, що відповідає тижню, за який
отримано інформацію)
-----------------------------------------------------------------
|Назва ліку-| Тиждень |Всього|
|вального |--------------------------------------------| |
|закладу*/ |1 |2 |3 |4 |5 |6 |7 |8 |9 | ... | ... | 52 | |
|району** | | | | | | | | | | | | | |
|-----------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+------+-----+----+------|
|-----------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+------+-----+----+------|
|-----------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+------+-----+----+------|
|-----------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+------+-----+----+------|
|Всього от- | | | | | | | | | | | | | |
|римано (Х) | | | | | | | | | | | | | |
|-----------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+------+-----+----+------|
|Всього лі- | | | | | | | | | | | | | |
|кувальних | | | | | | | | | | | | | |
|закладів/ | | | | | | | | | | | | | |
|районів (У)| | | | | | | | | | | | | |
|-----------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+------+-----+----+------|
|Повнота ре-| | | | | | | | | | | | | |
|єстрації | | | | | | | | | | | | | |
|(Х/У 100%) | | | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------
Підпис відповідальної особи_____________Дата_____________________
* форми, які заповнюються в районних СЕС в останній день тижня;
** форми, які заповнюються в обласних/міських СЕС в перший день
наступного тижня.
Додаток 8
До методичних рекомендацій
Організація епідеміологічного
нагляду за поліомієлітом
Своєчасність щотижневої інформації про випадки ГВП у дітей по району/області
(поставте знак "Х" у клітині, що відповідає тижню, за який
отримано інформацію, якщо інформацію отримано своєчасно)
-----------------------------------------------------------------
|Назва ліку-| Тиждень |Всього|
|вального |--------------------------------------------| |
|закладу*/ |1 |2 |3 |4 |5 |6 |7 |8 |9 | ... | ... | 52 | |
|району** | | | | | | | | | | | | | |
|-----------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+------+-----+----+------|
|-----------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+------+-----+----+------|
|-----------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+------+-----+----+------|
|-----------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+------+-----+----+------|
|Всього от- | | | | | | | | | | | | | |
|римано вча-| | | | | | | | | | | | | |
|сно (Х) | | | | | | | | | | | | | |
|-----------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+------+-----+----+------|
|Всього лі- | | | | | | | | | | | | | |
|кувальних | | | | | | | | | | | | | |
|закладів/ | | | | | | | | | | | | | |
|районів (У)| | | | | | | | | | | | | |
|-----------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+------+-----+----+------|
|Показник | | | | | | | | | | | | | |
|своєчасно- | | | | | | | | | | | | | |
|сті | | | | | | | | | | | | | |
|(Х/У 100%) | | | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------
Підпис відповідальної особи_____________Дата_____________________
* форми, які заповнюються в районних СЕС в останній день тижня;
** форми, які заповнюються в обласних/міських СЕС в перший день
наступного тижня.
Додаток 9
До методичних рекомендацій
Організація епідеміологічного
нагляду за поліомієлітом
Результати вивчення імунітету до поліомієліту у здорових осіб в_____________________області за_________________рік.
-----------------------------------------------------------------
|Вік об-|Кількі- | Число осіб, що мають антитіла до: |
|стеже- |сть об- | поліовірусу типу 1 |
|них |стежених| титри |
|(роки) |осіб |----------------------------------------------|
| | |нижч|1:4|1:8|1:16|1:32|1:64|1:128|1:256 і|СГТ*|
| | |1:4 | | | | | | |вище | |
|-------+--------+----+---+---+----+----+----+-----+-------+----|
|0-3 | | | | | | | | | | |
|-------+--------+----+---+---+----+----+----+-----+-------+----|
|4-6 | | | | | | | | | | |
|-------+--------+----+---+---+----+----+----+-----+-------+----|
|7-9 | | | | | | | | | | |
|-------+--------+----+---+---+----+----+----+-----+-------+----|
|10-12 | | | | | | | | | | |
|-------+--------+----+---+---+----+----+----+-----+-------+----|
|13-14 | | | | | | | | | | |
|-------+--------+----+---+---+----+----+----+-----+-------+----|
|15 і ст| | | | | | | | | | |
|-------+--------+----+---+---+----+----+----+-----+-------+----|
|Всього | | | | | | | | | | |
|-------+--------+----+---+---+----+----+----+-----+-------+----|
|% | | | | | | | | | | |
|---------------------------------------------------------------|
| Поліовірусу типу 2 |
|---------------------------------------------------------------|
|0-3 | | | | | | | | | | |
|-------+--------+----+---+---+----+----+----+-----+-------+----|
|4-6 | | | | | | | | | | |
|-------+--------+----+---+---+----+----+----+-----+-------+----|
|7-9 | | | | | | | | | | |
|-------+--------+----+---+---+----+----+----+-----+-------+----|
|10-12 | | | | | | | | | | |
|-------+--------+----+---+---+----+----+----+-----+-------+----|
|13-14 | | | | | | | | | | |
|-------+--------+----+---+---+----+----+----+-----+-------+----|
|15 і ст| | | | | | | | | | |
|-------+--------+----+---+---+----+----+----+-----+-------+----|
|Всього | | | | | | | | | | |
|-------+--------+----+---+---+----+----+----+-----+-------+----|
|% | | | | | | | | | | |
|---------------------------------------------------------------|
| Поліовірусу типу 3 |
|---------------------------------------------------------------|
|0-3 | | | | | | | | | | |
|-------+--------+----+---+---+----+----+----+-----+-------+----|
|4-6 | | | | | | | | | | |
|-------+--------+----+---+---+----+----+----+-----+-------+----|
|7-9 | | | | | | | | | | |
|-------+--------+----+---+---+----+----+----+-----+-------+----|
|10-12 | | | | | | | | | | |
|-------+--------+----+---+---+----+----+----+-----+-------+----|
|13-14 | | | | | | | | | | |
|-------+--------+----+---+---+----+----+----+-----+-------+----|
|15 і ст| | | | | | | | | | |
|-------+--------+----+---+---+----+----+----+-----+-------+----|
|Всього | | | | | | | | | | |
|-------+--------+----+---+---+----+----+----+-----+-------+----|
|% | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------
* СГТ - середні геометричні титри антитіл
Додаток 10
До методичних рекомендацій
Організація епідеміологічного
нагляду за поліомієлітом
Результати виділення ентеровірусів від людей та з об'єктів довкілля в___________________області за ________________рік.
-----------------------------------------------------------------
|Об'єкти| | |
|дослід-| Число | Віруси за типами |
|ження | | |
| |----------------------+--------------------------------|
| |обсте-|дослід-|виділе-|Поліо- |Кок|ЕСНО|Інші|Не- |При-|
| |жених |жених |но ві- |вірусів|са | | |тип |міт-|
| |осіб |проб |русів | |ки | | |овані|ка |
| | |довкіл-| | | | | | | |
| | |ля | | | | | | | |
| | | | |-------+------------------------|
| | | | |1 |2 |3| З зазначенням типів |
| | | | | | | | вірусів |
|-------+------+-------+-------+--+--+-+------------------------|
|Хворі | | | | | | | | | | | |
|на по- | | | | | | | | | | | |
|ліомі- | | | | | | | | | | | |
|єліт | | | | | | | | | | | |
|-------+------+-------+-------+--+--+-+---+----+----+-----+----|
|в т.ч. | | | | | | | | | | | |
|діти до| | | | | | | | | | | |
|15 р. | | | | | | | | | | | |
|-------+------+-------+-------+--+--+-+---+----+----+-----+----|
|ГВП | | | | | | | | | | | |
|-------+------+-------+-------+--+--+-+---+----+----+-----+----|
|в т.ч. | | | | | | | | | | | |
|діти до| | | | | | | | | | | |
|15 р. | | | | | | | | | | | |
|-------+------+-------+-------+--+--+-+---+----+----+-----+----|
|серозні| | | | | | | | | | | |
|менінг.| | | | | | | | | | | |
|-------+------+-------+-------+--+--+-+---+----+----+-----+----|
|інші | | | | | | | | | | | |
|нейро- | | | | | | | | | | | |
|інфек. | | | | | | | | | | | |
|-------+------+-------+-------+--+--+-+---+----+----+-----+----|
|ГРВІ | | | | | | | | | | | |
|-------+------+-------+-------+--+--+-+---+----+----+-----+----|
|ГКІ | | | | | | | | | | | |
|-------+------+-------+-------+--+--+-+---+----+----+-----+----|
|інші | | | | | | | | | | | |
|-------+------+-------+-------+--+--+-+---+----+----+-----+----|
|Здорові| | | | | | | | | | | |
|-------+------+-------+-------+--+--+-+---+----+----+-----+----|
|Всього | | | | | | | | | | | |
|-------+------+-------+-------+--+--+-+---+----+----+-----+----|
|Об'єк- | | | | | | | | | | | |
|ти до- | | | | | | | | | | | |
|вкілля | | | | | | | | | | | |
|-------+------+-------+-------+--+--+-+---+----+----+-----+----|
|стічні | | | | | | | | | | | |
|води | | | | | | | | | | | |
|-------+------+-------+-------+--+--+-+---+----+----+-----+----|
|вода | | | | | | | | | | | |
|відкри-| | | | | | | | | | | |
|тих во-| | | | | | | | | | | |
|дойм. | | | | | | | | | | | |
|-------+------+-------+-------+--+--+-+---+----+----+-----+----|
|питна | | | | | | | | | | | |
|вода | | | | | | | | | | | |
|-------+------+-------+-------+--+--+-+---+----+----+-----+----|
|продук-| | | | | | | | | | | |
|ти хар-| | | | | | | | | | | |
|чуваня | | | | | | | | | | | |
|-------+------+-------+-------+--+--+-+---+----+----+-----+----|
|Всього | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------
Підпис відповідальної особи______________________________________
