Страница 2: Методичні рекомендації з епідеміології, клініки, лабораторної діагностики та профілактики захворювань, що викликані холерними вібріонами не О1 групи (44270)

2. Клініка

Інкубаційний період при захворюваннях, що викликані холерними вібріонами не О1 групи триває від 2-3 годин до 5 днів, найчастіше - 1-2 дні. У більшості осіб (90%) хвороба починається раптово з підвищення температури до 38-39 град. С, озноб, відмічаються інші ознаки інтоксикації - загальна слабкість, головний біль, помірний біль в епігастрії, м'язах та суглобах, у деяких хворих на тлі значної загальної слабкості розвивається запаморочення.

Поряд з синдромом загальної інтоксикації у хворих розвиваються прояви гастроентериту та гастроентероколіту: біль в животі особливо в епігастрії, нудота та блювота, пронос з частотою випорожнень від 3-5 разів на добу при легкому перебігу хвороби та до 7-15 раз і більше - при середньо-тяжкому і тяжкому перебігу вібріозів.

У більшості хворих випорожнення рідкі, водянисті без патологічних домішок слизу і крові. Частіше пронос виникає раніше блювоти або ж одночасно з нею, частота блювоти від 1-3 до 4-7 і більше разів на добу.

У деяких хворих випорожнення мають домішки слизу (25%), інколи - крові, що надає їм вигляду "м'ясних помиїв". Біль помірний, у більшості хворих локалізується в епігастрії, рідше одночасно в епігастрії та навколопупковій області, іноді болі в животі мають розлитий характер.

Хвороба у більшості пацієнтів має легкий (82%), рідше - середньотяжкий (13%) і тяжкий (3-5%) перебіг. Захворювання частіше перебігає по типу гастроентериту (60%), рідше - ентериту (30%), гастриту (6%) або гастроентероколіту (4%).

Синдром ураження слизової оболонки органів шлунково-кишкового тракту (гастроентерит, гастрит, гастроентероколіт) призводить до розвитку різних ступенів зневоднення організму. Так, профузний водянистий пронос і багаторазова блювота впродовж кількох годин призводить до суб- і декомпенсованого зневоднення III-IV ступеня, хоча у більшості хворих зневоднення компенсоване (I-II ступеня).

При тяжкому перебігу хвороби з розвитком дегідратаційного шоку (далі ДШ) III або IV ступеня характерні різка загальна слабкість, болючі клоніко-тонічні судоми, сухість і ціаноз шкіри та слизових оболонок, гіпотермія, шкіра холодна, риси обличчя загострені, виражені "симптом окулярів", "руки пралі", сиплий голос і навіть афонія. У зв'язку з інтоксикацією, дегідратацією падає об'єм циркулюючої крові (далі ОЦК), порушується мікроциркуляція, розвивається тотальна гіпоксія, що призводить до порушення функції серця, легень, нирок і інших органів. Прояви цих порушень - тахікардія, гіпотонія, колапс, тахіпноє, олігурія, анурія з ростом вмісту сечовини, креатиніну в крові, дисбалансом водноелектролітних і показників кислотно-лужного стану.

З урахуванням ступеня зневоднення розрізняють тяжкість перебігу вібріозів: I ступінь - це втрата рідини, що дорівнює 1-3% маси тіла хворого, II ступінь - 4-6%, III ступінь - 7-9% і IV - 10% і більше.

У крові більшості хворих відмічається нормоцитоз, може бути лейкоцитоз і лейкопенія зі зсувом формули крові вліво, дізелектролітемія, ознаки метаболічного ацидозу та гемоконцентрації.

У дітей захворювання, викликані холерними вібріонами не О1 групи, перебігають важче, з більш вираженими синдромами токсикозу, гастроентериту і ексикозу.

Діагноз хвороби необхідно ставити на підставі клініко-епідеміологічних і лабораторних даних, серед яких особливе значення мають результати бактеріологічного дослідження випорожнень, блювотиння, харчових продуктів і проб води.

Диференціальний діагноз КГІ, зумовлених вібріонами не О1 групи, необхідно проводити з такими нозологіями, як холерою Ель-Тор, іншими вібріозами, харчовими токсикоінфекціями, шигельозами, сальмонельозами, ешерихіозами, вірусними діареями, ботулізмом, отруєння грибами, миш'яком, сулемою, солями важких металів, отрутохімікатами, солями талія, кишковим ієрсиніозом, кампілобактеріозом, гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини (апендицит, панкреатит, холецистит, кишкова непрохідність) та ін.

3. Лікування

Медикаментозне лікування включає призначення етіотропних і патогенетичних препаратів. При зневодненні III-IV ступеня хворому необхідно терміново відновити втрати води, електролітів і нормалізувати кислотно-лужний стан (далі КЛС). Внутрішньовенна регідратація проводиться в два етапи. Первинна регідратація передбачає нормалізацію водно-електролітного балансу (далі ВЕБ) та КЛС на протязі 2-3 годин з застосуванням сучасних кристалоїдів:

- квартосоля (в г на 1000 мл апірогенної бідистильованої води - натрію хлориду - 4,75, натрію ацетат - 2,6, натрію гідрокарбонат - 1,0, калію хлориду - 1,5);

- ацесоля (натрію хлориду - 5,0, натрію ацетат - 2,0, калію хлориду - 1,0), трисоля та інших.

Об'єм кристалоїдів, необхідний для первинної регідратації, визначають по формулі Коена:

                   Vмл = М (Г-45) х 4 (чи 5),

де:

М - маса хворого в кг;

Г - гемаркіт у хворого;

4 - при Г рівному 60, 5 - Г - вище 60.

Розчини, підігріті до 37-38 град. С, при ДШ вводять цівкою з об'ємною швидкістю 100-120 мл/хв в перші години первинної регідратації до відновлення пульсу, артеріального тиску, нормалізації температури, відновлення функції нирок (діурез), відновлення ОЦК, нормалізації ВЕБ, КЛС, осмолярності крові.

Другий етап регідратації - корекція втрат рідини, електролітів, показників КЛС до нормалізації випорожнень, діурезу, функції серцево-судинної системи, нирок та інших органів. Цей етап терапії поєднується з використанням оральних регідратаційних сумішей, які є основними при патогенетичному лікуванні хворих на вібріози та ГКІ іншої етіології з гіповолемією I-II ступеню. Для пероральної регідратації використовують оральні регідраційні суміші (далі ОРС) I-III поколінь.

Оральні регідратаційні суміші для пероральної регідратації:

ОРС дають пити кожні 10-15 хвилин по 150-300 мл і більше. За годину хворому дають близько 1,5- рідини, а протягом доби - 3- і більше. Розчини приймають незалежно від прийому їжі з вітамінами, етіотропними препаратами, ентеросорбентами та іншими препаратами.

Орієнтовний об'єм ОРС, прийнятої на протязі 1-ої години дорівнює:

                   Vмл/год = (М х А)/6 х 10,

де:

М - вага хворого в кг;

А - відсоток втрати ваги хворим.

ОРТ (оральна регідратаційна терапія) практично не має протипоказань (за виключенням цукрового діабету та гіперглікемії), набагато дешевша, ніж внутрішньовенна, може бути реалізована на всіх етапах надання допомоги хворим - вдома, під час евакуації, при поступленні в приймальному відділенні, в поліклініці та в стаціонарі.

Етіотропне лікування включає призначення сучасних антибактеріальних препаратів: ерітроміцин 0,25-0,3 чотири рази в день на протязі 5 днів, ніфуроксазид - 200 мг (2 таблетки) 4 рази в день, ципрофлоксацин - 0,25- 2 рази в день, офлоксацин - 200 мг 2-3 рази в день.

При тяжкому перебігу хвороби, коли хворий не може ковтати, показано внутрішньовенне введення ципрофлоксацину або офлоксацину по 200 мг 2 рази на добу.

Вираженим антидіарейним ефектом володіють ентеросорбенти, які призначаються хворим на вібріози перорально протягом 2-3 днів в звичайних дозах. Найбільш ефективними ентеросорбентами є ентеросгель, силард, каопектат та інші.

4. Виписка з стаціонару

Виписку хворих рекомендується проводити після зникнення клінічних проявів, проведеного курсу етіотропного і патогенетичного лікування та негативного результату бактеріологічного обстеження. Бактеріологічне обстеження проводиться не раніше, ніж через 48 годин після закінчення антибіотикотерапії, однократно. Двохразово бактеріологічне обстеження протягом 2-х днів підряд рекомендується проводити хворим, які є працівниками харчової промисловості, громадського харчування, торгівлі продовольчими товарами, дитячих і лікувально-профілактичних установ, головних споруд водопроводів.

У територіальних СЕС і кабінетах інфекційних хвороб ведеться облік осіб, що перенесли захворювання, викликане холерними вібріонами не О1 групи.

Примітка: амбулаторне лікування виключає відвідування роботи, навчання, дитячих дошкільних закладів.

5. Лабораторна діагностика

Лабораторні методи дослідження мають важливе значення в профілактиці гострих кишкових захворювань, що викликаються холерними вібріонами не О1 серогрупи.

Метою лабораторного дослідження є:

- встановлення у хворого діагнозу,

- виявлення вібріононосіїв,

- виявлення збудника з об'єктів довкілля.

Забір матеріалу, доставка його на дослідження, посіви, вивчення властивостей і ідентифікація виділених штамів холерних вібріонів не О1 серогрупи проводяться відповідно до діючих нормативно-методичних документів МОЗ України, що регламентують проведення лабораторної діагностики холери.

Етапи лабораторних досліджень здійснюються в залежності від рівня управління установ та закладів охорони здоров'я, де функціонує лабораторія.

5.1. Лабораторії установ та закладів 1 рівня управління - діагностичні лабораторії ЛПЗ, баклабораторії міських та районних СЕС, водного, залізничного та повітряного транспорту.

При планових та діагностичних лабораторних дослідженнях матеріалу від людей та об'єктів довкілля аналіз проводиться до встановлення позитивного результату Vibrio cholerae non О1, а саме:

- виділення чистої культури збудника з вивченням характерних для збудника культуральних властивостей - ріст на агарових і полівуглеводних середовищах;

- перевірка у виділених культур властивостей до аглютинації з холерними видоспецифічними сироватками О1, КО у концентрації 1:100 та О139 відповідно настанови по використанню препарату;

- вивчення біохімічних властивостей - оксидазна активність, рухомість, ферментація лактози, сахарози, маннози, арабінози, інозиту, крохмалю, декарбоксілазна активність лізину та орнітину, дегідролазна - аргініну, окислення та ферментація глюкози на середовищі Хью-Лейфсона;

- визначення наявності галофілії - ріст на безсольовій 1% лептонній воді, та з 7% і 10% хлориду натрію.

При необхідності, а також у культур, виділених від людей, визначається чутливість до антибіотиків. Крім того, цими лабораторіями здійснюється бактеріологічний контроль якості полівуглеводних середовищ та середовищ Гісса. Перевірка проводиться за допомогою тест-штамів Vibrio cholerae non О1 Р-9741 та інших культур, передбачених наказом МОЗ України від 30.05.97 № 167 "Про удосконалення протихолерних заходів в Україні". Для усунення ефекту роїння протею до лужного агару додають поверхнево-активні речовини.

5.2. Лабораторії установ та закладів 2 рівня управління - лабораторії відділів особливо небезпечних інфекцій Кримської республіканської, обласних, міських СЕС.

Проводять ідентифікацію культур Vibrio cholerae non О1, виділених територіальними і відомчими лабораторіями (розширена ідентифікація), а саме:

- перевірку чистоти культури, оксидазної активності, відсутності у виділених культур аглютинації з холерними видоспецифічними сироватками О1, RO, О139 та типоспецифічними Огава і Інаба в концентрації 1:50 - 1:100.

- визначення рухливості, ферментації лактози, маніту, сахарози, маннози, арабінози, інозиту, крохмалю, утворення ацетилметилкарбінолу, індолу, сірководню, протеолітичні властивості, можливості росту на безсольовій 1% пептонній воді та з 7% і 10% хлориду натрію, наявність декарбоксилази-лізину та орнітину, дегідролази аргініну, окислювання і ферментації глюкозина середовищі Хью-Лейфсона.

- визначення чутливість до фагів "С", "Ельтор", ХДФ-3, 4, 5, ДДФ.

При необхідності використовується метод виявлення аглютинінів у сироватці крові хворого (перехворілого) або носія в розгорнутій реакції аглютинації. Специфічні антитіла до О1 у хворих виявляються в 40-50% випадків. Як антиген застосовується культура Vibrio cholerae non О1, виділена у хворого. Найбільш доцільно досліджувати парні сироватки, що взяті на 3-5-й та 10-14-й дні захворювання. Реакція оцінюється, як позитивна при 4-кратному збільшенні титру.

Бактеріологічний контроль якості поживних середовищ проводиться відповідно до наказу МОЗ України від 30.05.97 № 167 "Про удосконалення протихолерних заходів в Україні" (кожну серію основного пептону і лужного агару). При проведенні бактеріологічного контролю обов'язковим є використання тест-штаму Vibrio cholerae non О1 Р-9741.

5.3. Лабораторії установ та закладів 3 рівня управління - лабораторія ОНІ Центральної СЕС МОЗ України, Кримська протичумна станція МОЗ України виконують такі задачі:

- підтвердження таксономічної належності культур Vibrio cholerae non О1, виділених від людей;

- ідентифікація та вивчення особливостей біологічних властивостей культур Vibrio cholerae non О1, виділених від людей;