Страница 34: ДБН В.2.4-1-99. . Мелиоративные системы и сооружения (43040)

(підписи) (прізвища, ініціали)

ДБН В.2.4 -1-99 С. 174

Форма 7

ЗАТВЕРДЖУЮ

_____________________________________

_________________________________________

_________________________________________

[дата та номер рішення (наказу, постанови та in.)],

прізвище, ім'я та по батькові і посада особи, яка підписала рішення (наказ, постанову та ін.)

Акт

Державної приймальної комісії про прийняття в експлуатацію закінченого будівництвом об'єкта

Місто ________________ "__"______________20__р.

Державна приймальна комісія, яка призначена рішенням (наказом, постановою та ін.) від

"__"_______20__р. №_____________ __________________________________________________

(найменування органу, який призначив комісію)

у складі:

голови _____________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада)

членів комісії- представників:

замовника (забудовника)_____________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада)

експлуатаційної організації __________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада)

генерального підрядника _____________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада)

генерального проектувальника _______________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада)

органу державного архітектурно-будівельного нагляду__________________________________

____________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада)

органу державного санітарно-епідеміологічного нагляду ________________________________

____________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада)

органу державного пожежного нагляду _______________________________________________

____________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада)

органу державного нагляду за охороною праці _________________________________________

____________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада)

органу державної інспекції з ефективного використання газу_____________________________

____________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада)

органу державної екологічної інспекції ________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада)

ДБН В.2.4-1-99 С. 175

виконкомів місцевих Рад народних депутатів _________________________________________

__________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада)

профспілкової організації ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада)

банку, який фінансує (по об'єктах промислового призначення)__________________________

___________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада)

органу з регулювання використання та охорони вод (по об'єктах промислового призначення)________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада)

на підставі вимог ДБН А.3.1-З

ВСТАНОВИЛА:

1. Замовником (підрядником разом з замовником) ________________________________

____________________________________________________________________________________

(найменування організації та її відомча підпорядкованість)

пред'явлений до прийняття в експлуатацію ____________________________________________

___________________________________________________________________________________

[найменування об'єкта, вид будівництва (нове, розширення, реконструкція, технічне переозброєння)]

за адресою:________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

[область, район, населений пункт, мікрорайон, квартал, вулиця, номер будинку (корпусу)]

2. Будівництво здійснено на підставі рішення (наказу, постанови та ін.) від

² ___² ___________________20 ____ р. №_____ ______________________________________

__________________________________________________________________________________

(найменування органу, який виніс рішення}

у відповідності з дозволом на виконання будівельно-монтажних робіт від

²____² ___________________20 ___ р. № ______ _____________________________________

__________________________________________________________________________________

(найменування органу Держархбудконтролю, який видав дозвіл)

1. Будівництво здійснено генеральним підрядником_____________________________

__________________________________________________________________________________

(найменування організації та її відомча підпорядкованість)

який виконав______________________________________________________________________

(види робіт)

і субпідрядними організаціями______________________________________________________

[найменування організацій та їх відомча підпорядкованість, види робіт, які виконані

_________________________________________________________________________________

кожною організацією (при кількості організацій більше трьох перелік їх наводиться в,

_________________________________________________________________________________

додатку __ до акту)]

4. Проектно-кошторисна документація на будівництво розроблена генеральним проектувальником

(найменування організації та її відомча підпорядкованість)

ДБН В.2.4-1-99 С. 176

який виконав _____________________________________________________________________

(найменування частин або розділів документації)

та субпідрядними проектними організаціями ________________________________________

[найменування організацій, їх відомча

__________________________________________________________________________________

підпорядкованість та виконані частини і розділи документації (при кількості організацій

__________________________________________________________________________________

більше трьох перелік їх наводиться в додатку ____до акту}]

5. Вихідні дані для проектування видані ________________________________________

[найменування науково-дослідних та

___________________________________________________________________________________

вишукувальних організацій, їх відомча підпорядкованість, тематика вихідних даних

___________________________________________________________________________________

(при кількості організацій більше трьох перелік їх наводиться в додатку_ до акту)]

6. Будівництво здійснювалось за проектом (типовим, індивідуальним, повторного застосування) ______________________________________________________________________

[номер проекту, номер серії (за типовими проектами); для

індивідуального проекту по об'єктах житлово-цивільного призначення вказується

___________________________________________________________________________________

найменування органу, який дозволив застосування такого проекту]

7. Проектно-кошторисна документація затверджена _____________________________

{найменування органу, який затвердив

___________________________________________________________________________________

(перезатвердив) документацію на об'єкт (чергу, пусковий комплекс)]

"___"___________ 20 ___ р. № ___

8. Будівельно-монтажні роботи здійснено в терміни:

початок робіт ______________________; закінчення робіт _____________

(місяць і рік) (місяць і рік)

при тривалості будівництва, місяців:

за нормою або за ПОБ_________________; фактично ________________

1. Державній приймальній комісії представлена така документація:___________

_______________________________________________________________________________

(перелік документів у відповідності з 2.7, 2.10 ДБН А.3.1-3 або номер додатка до акту)

Вказані документи є обов'язковим додатком до цього акту.

10. Пред'явлений до прийняття в експлуатацію об'єкт (для всіх об'єктів, крім житлових будинків) має такі основні показники потужності, продуктивності, виробничої площі, протяжності, місткості, обсягу, пропускної здатності, провізної здатності, кількості робочих місць тощо (заповнюється по всіх об'єктах в одиницях виміру відповідно до цільової продукції або основних видів послуг):

ДБН В.2.4 -1-99 С. 177

Випуск продукції (надання послуг), передбаченої проектом в обсязі, що відповідає нормам освоєння проектних потужностей у початковий період_____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

(факт початку випуску продукції із зазначенням обсягу)

Пред'явлений до прийняття в експлуатацію житловий будинок (для житлових будинків) має такі показники:

11. Технологічні та архітектурно-будівельні рішення по об’єкту мають такі дані:

____________________________________________________________________________________

(стислі технічні характеристики стосовно особливостей його розміщення, планування,

____________________________________________________________________________________

кількості поверхів,основних матеріалів і конструкцій, інженерного та технологічного устаткування

1. На об’єкті встановлено передбачене проектом устаткування в кількості згідно з

актами про його прийняття після індивідуального та комплексного випробування (перелік

вказаних актів наведений в додатку ____ до цього акту).

13. Заходи з охорони праці, забезпечення вибухобезпечності, пожежобезпечності, охорони навколишньго природного середовища та антисейсмічні заходи, передбачені

проектом ___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

( відомості про виконання)

ДБН В.2.4 -1-99 С. 178

Характеристика заходів наведена у додатку __до акту.

14. Зовнішні комунікації холодного та гарячого водопостачання, каналізації, теплопостачання, газопостачання, енергопостачання та зв'язку забезпечують нормальну експлуатацію об'єкта та прийняті міськими експлуатаційними організаціями. Перелік довідок міських експлуатаційних організацій наведений в додатку ___ до акту.

15. Недоробки та дефекти, які виявлені робочою комісією, ліквідовані.

16. Роботи з озеленення, влаштування верхнього покритгя під'їзних доріг до будівель, тротуарів, господарських, ігрових та спортивних майданчиків, а також оздоблення фасадів будівель виконані:

17. Кошторисна вартість будівництва за затвердженою проектно-кошторисною документацією: всього _____тис.грн., у тому числі: базисна вартість будівельно-монтажних робіт _____тис.грн., устаткування, інструменту та інвентаря _____тис.грн.

18. Вартість основних фондів, які приймаються в експлуатацію _____тис.грн., у тому числі: вартість будівельно-монтажних робіт ____тис.грн., вартість устаткування, інструменту та інвентаря _____тис.грн.

Рішення державної приймальної комісії

Пред'явлений до прийняття ________________________________________________

(найменування об'єкта)

ПРИЙНЯТИ В ЕКСПЛУАТАЦІЮ

Голова державної приймальної

комісії ______________ _________________

(підпис) (прізвище, ініціали)

Члени державної приймальної ______________________ ______________________

комісії ______________________ ______________________

______________________ ______________________

( підписи) (прізвища,ініціали)