Форма 4
Акт про проведення приймального гідравлічного випробування напірного трубопроводу на міцність і герметичність
Місто _____________________ "__"_____________20__р.
Комісія у складі представників:
будівельно-монтажної організації _____________________________________________________
(найменування організації, посада,
____________________________________________________________________________________
прізвище, ініціали)
технічного нагляду замовника _______________________________________________________
(найменування організації, посада, прізвище, ініціали)
експлуатаційної організації __________________________________________________________
(найменування організації, посада, прізвище, ініціали)
склала цей акт про проведення приймального гідравлічного випробування на міцність і герметичність ділянки напірного трубопроводу________________________________________
(найменування об 'єкта та номери
___________________________________________________________________________________
пікетів на його межах,
____________________________________________________________________________________
довжина трубопроводу, діаметр, матеріал труб і стикових з 'єднань)
Зазначені в робочій документації величини розрахункового внутрішнього тиску трубопроводу, що проходить випробування, Рр становить ____МПа (____кгс/см2) і випробного тиску Рв = ____МПа (____кгс/см2)
Вимірювання тиску під час випробування провадилось технічним манометром класу точності ____з верхньою межею вимірювань _____кгс/см2 . Ціна поділки шкали манометра ____кгс/см2
Манометр був розміщений вище осі трубопроводу на ____м
Для зазначених вище величин внутрішнього розрахункового і випробного тиску трубопроводу, що проходить випробування, показання манометра Рр.м.. і Рв.м повинні бути відповідно:
Допустима витрата підкачаної води згідно з таблицею 6 СНіП 3.05.04 на 1 км трубопроводу становить _____л/хв або у перерахунку на довжину трубопроводу, що проходить випробування, ___________л/хв
ДБН В.2.4 -1-99 С. 168
Проведения випробування та його результати
Для випробування на міцність тиск у трубопроводі був підвищений до Рв.м. = _____кгс/см2 і підтримувався протягом _____хв., при цьому не допускалось його зниження більше ніж на 1,0 кгс/см2. Після цього тиск було знижено до величини внутрішнього розрахункового манометричного тиску Рр.м. = _____кгс/см2 і проведено огляд вузлів трубопроводу в колодязях (камерах); при цьому витікання та розривів не виявлено і трубопровід було допущено для проведення подальшого випробування на герметичність.
Для випробування на герметичність тиск у трубопроводі було збільшено до величини випробного тиску на герметичність Р1= Рр.м. +DP =_____ кгс/см2, зафіксовано час початку випробування Тn=_____год. _____хв. і початковий рівень води в мірному бачку hn =_____мм.
Випробування трубопроводу здійснювалися у такій послідовності:__________________
_____________________________________________________________________________________
(зазначити послідовність проведення випробування і спостереження за падінням
тиску: чи провадився випуск води з трубопроводу та інші особливості методики випробування)
За час випробування трубопроводу на герметичність тиск у ньому за показанням манометра було знижено до ____кгс/см2, зафіксовано час закінчення випробування Тк =____ год. ____хв. та кінцевий рівень води у мірному бачку hк = ____ мм. Об'єм води, потрібний для відновлення тиску до випробного, визначений за рівнями води в мірному бачку, Q = ____л.
Тривалість випробування трубопроводу на герметичність Т=Тк - Тn =______ хв. Величина витрати води, підкачаної в трубопровід під час випробування, становить
qn = ____л/хв, що менше допустимої витрати.
Рішення комісії
Трубопровід визнано таким, що витримав приймальне випробування на міцність і герметичність.
Представник
будівельно-монтажної організації _______________ _____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Представник
технічного нагляду замовника ______________ _____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Представник
експлуатаційної організації _______________ _____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
ДБН В.2.4 -1-99 С. 169
Форма 5
Акт про проведення приймального гідравлічного випробування безнапірного трубопроводу на герметичність
Місто ________________ "__"______________20__р.
Комісія у складі представників:
будівельно-монтажної організації _____________________________________________________
(найменування організації, посада.
_____________________________________________________________________________________
прізвище, ініціали)
технічного нагляду замовника _________________________________________________________
(найменування організації, посада, прізвище, ініціали)
експлуатаційної організації __________________________________________________________
(найменування організації, посада, прізвище, ініціали)
склала цей акт про проведення приймального гідравлічного випробування на міцність і герметичність ділянки безнапірного трубопроводу ____________________________________________
(найменування об'єкта, номери пікетів
_____________________________________________________________________________________
на його межах і діаметр)
Рівень грунтових вод у місці розміщення верхнього колодязя знаходиться на відстані ____м від верху труби в ньому при глибині закладання труб (до верху) _____м .
Випробування трубопроводу провадилось ___________________________________________
(зазначити, разом або окремо від колодязів і камер)
способом_____________________________________________________________________________
(зазначити спосіб випробування - доданням води у трубопровід або
_____________________________________________________________________________________
припливом грунтової води до нього)
Гідростатичний тиск величиною _____м.вод.ст. створювався заповненням водою ________
____________________________________________________________________________________
(зазначити номер колодязя або встановленого у ньому стояка)
У відповідності з таблицею 8 СНіП 3.05.04 допустимий об'єм доданої до трубопроводу води, приплив грунтової води на 10 м довжини трубопроводу за час випробування 30 хв. становить __л. (непотрібне закреслити)
Фактичний за час випробування об'єм доданої води, приплив грунтової води становив ____л
(непотрібне закреслити)
або в перерахунку на 10 м довжини трубопроводу (з урахуванням випробування разом з
колодязями, камерами) і тривалості випробування протягом 30 хв. досяг ___л, що менше
допустимої втрати.
ДБН В.2.4-1-99 С. 170
Рішення комісії
Трубопровід визнано таким, що витримав приймальне гідравлічне випробування на герметичність.
Представник
будівельно-монтажної організації ________________ ______________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Представник
технічного нагляду замовника _________________ _______________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Представник
експлуатаційної організації _________________ _______________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
ДБН В.2.4 -1-99 С. 171
Форма 6
ЗАТВЕРДЖУЮ
_______________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові,
________________________________________
посада особи, яка затвердила акт)
"____" __________________________20__р.
Акт робочої комісії про прийняття в експлуатацію закінченого будівництвом будівлі, споруди, приміщення
Місто ________________ "__"______________20___ р.
Робоча комісія, яка призначена _____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
[найменування організації-замовника (забудовника), яка призначила робочу комісію]
рішенням від "__" _____________20__ р. №______
у складі:
голови-представника замовника (забудовника) ______________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, посада}
членів комісії- представників:
генерального підрядника __________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, посада)
субпідрядних (монтажних) організацій _____________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, посада)
експлуатаційної організації________________________________________________________
(прізвище, ім 'я, по батькові, посада)
генерального проектувальника ____________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, посада)
органу державного санітарно-епідеміологічного нагляду_____________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, посада)
органу державного пожежного нагляду ____________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, посада)
органу державного нагляду за охороною праці _____________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, посада)
органу державної інспекції з ефективного використання газу _________________________
(прізвище,
_________________________________________________________________________________
ім'я та по батькові, посада)
органу державної екологічної інспекції (по об'єктах промислового призначення)________
_________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, посада)
профспілкової організації_________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, посада)
і на підставі вимог ДБН А.3.1-3
ДБН В.2.4 -1-99 С. 172
ВСТАНОВИЛА:
___________________________________________________________________________________
(найменування організації та її відомча підпорядкованість)
пред'явлено до прийняття в експлуатацію закінченого будівництвом ____________________
___________________________________________________________________________________
(найменування будівлі, споруди, приміщення)
який входить до складу _____________________________________________________________
(найменування об'єкта)
2. Будівництво виконано на підставі рішення (постанови, розпорядження, наказу) від
"__"___________20__ р. №________ ________________________________________________
(найменування органу, який виніс рішення)
___________________________________________________________________________________
(види робіт)
та субпідрядними організаціями______________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(найменування організацій та їх відомча підпорядкованість)
які виконали ________________________________________________________________________
(види робіт)
4. Проектно-кошторисна документація на будівництво розроблена проектними організаціями _______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(найменування проектних організацій та їх відомча підпорядкованість)
5, Будівництво здійснювалось за проектом_____________________________________
____________________________________________________________________________________
[номер проекту, номер серії (за типовими проектами)]
___________________________________________________________________________________
(найменування органу, який затвердив проектно-кошторисну документацію на об'єкт в цілому)
"____"___________20__р. № ________
7. Будівельно-монтажні роботи виконувались у терміни:
початок _____________________; закінчення _______________________
(місяць і рік) (місяць і рік)
при тривалості будівництва, місяців:
за нормою або за ПОБ___________________;
фактично __________________________.
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(перелік документів у відповідності з 2.7 ДБН A.3.J-3 або номер додатка до акту)
9. Подана до прийняття в експлуатацію будівля, споруда, приміщення має такі основні показники: __________________________________________________________________________
ДБН В.2.4-1-99 С. 173
____________________________________________________________________________________
(потужність, продуктивність, виробнича площа, протяжність, місткість тощо )
10. Технологічні та архітектурно-будівельні рішення по будівлі, споруді, приміщенню характеризуються такими даними:_____________________________________________________
(стислі технічні характеристики з планування, кількості
____________________________________________________________________________________
поверхів, основних матеріалів та конструкцій, інженерного та технологічного устаткування)
____________________________________________________________________________________
11. Устаткування встановлено згідно з актами про його прийняття після індивідуального та комплексного випробування робочими комісіями (перелік актів наведений у додатку __ до цього акту) у кількості:
за проектом _____________;
фактично ______________.
12. Заходи з охорони праці, забезпечення вибухобезпечності, пожежобезпечності, охорони навколишнього природного середовища та антисейсмічні заходи, передбачені проектом ___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(відомості про виконання)
Характеристика заходів наведена у додатку __ до акту.
13. Зовнішні комунікації холодного та гарячого водопостачання, каналізації, теплопостачання, газопостачання, енергопостачання та зв'язку забезпечують нормальну експлуатацію будівлі, споруди, приміщення та прийняті міськими експлуатаційними організаціями. Перелік довідок міських експлуатаційних організацій наведений у додатку __ до акту.
14. Дефекти та недоробки усунені.
15. Кошторисна вартість за затвердженою проектно-кошторисною документацією;
всього ____тис.грн., у тому числі: будівельно-монтажних робіт ____ тис.грн., устаткування, інструменту та інвентаря _____тис.грн.
16. Кошторисна вартість основних фондів, які приймаються в експлуатацію ____тис.грн., у тому числі: вартість будівельно-монтажних робіт ____тис.грн., устаткування, інструменту та інвентаря ____тис.грн.
Рішення робочої комісії
Пред'явлене до прийняття______________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(найменування будівлі, споруди, приміщення)
ПРИЙНЯТИ В ЕКСПЛУАТАЦІЮ
Голова робочої комісії _____________________ ______________________________
( підпис) (прізвище, ініціали)
Члени робочої комісії _____________________ ______________________________
_____________________ __________________________________
