указать наименование
выполнившим _____________________________________________________________
указать части или разделы документации
и субподрядными организациями _____________________________________________
указать все организации и выполненные ими части и
__________________________________________________________________________
разделы документации; при числе организаций более трех перечень их указать в приложении к
_________________________________________________________________________
настоящему акту
4. Проектно-сметная документация утверждена ________________________________
указать наименование
_________________________________________________________________________
органа, утвердившего (переутвердившего) проектно-сметную документацию
_________________________________________________________________________
по автомобильной дороге (участку)
“___” ___________________ _____ г. № ________
5. Государственная экспертиза проекта проведена ______________________________
указать наименование
__________________________________________________________________________
органа, проводившего экспертизу проектно-сметной документации
__________________________________________________________________________
по автомобильной дороге (участку)
“____” ______________ _____ г. № __________
6. Строительство проведено на основании _____________________________________
постановления, приказа
решения от “____” ____________________ _______ г. № ________
__________________________________________________________________________
указать наименование органа, вынесшего решение
7. Строительно-монтажные работы осуществлены в сроки:
Начало работ ______________________________
месяц, год
Окончание работ ________________________________
месяц, год
8. Приемочной комиссии представлены: _______________________________________
документация согласно приложению 1 ТСН
__________________________________________________________________________
(очередь) имеет следующие основные показатели:
а) категория дороги_____________________________
б) протяженность дороги___________________________ км
в) ширина земляного полотна____________________________ м
г) ширина проезжей части____________________________ м
д) ровность_____________________________
е) габариты, расчетные нагрузки искусственных сооружений _____________________________
ж) дорожная одежда (исключая мосты и путепроводы)* _____________________________
и) здания и сооружения дорожной и автотранспортной служб _____________________________
к) природоохранные мероприятия_____________________________
9. Пусковые комплексы (очереди) автомобильной дороги приняты в эксплуатацию приемочными комиссиями ___________________________________________________
указать наименование пусковых
__________________________________________________________________________________
комплексов, дату приемки
___________
* Примечание: конструктивные слои дорожной одежды с указанием толщины по проекту от ПК до ПК.
3-я страница приложения 4
10. Эксплуатационная организация и договорные условия ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11.Сметная стоимость по утвержденной проектно-сметной документации
всего ________________________________________________ тыс. руб.
в том числе:
строительно-монтажных работ _______________________________________ тыс. руб.
оборудования, инструмента и инвентаря _______________________________ тыс. руб.
12. Фактические затраты (для заказчика) _______________________________ тыс. руб.
Объект сдал Объект принял
Подрядчик ____________________________ Заказчик ____________________________
подпись подпись
Приемочная комиссия рассмотрела представленную документацию, произвела осмотр автомобильной дороги в натуре, установила соответствие выполненных работ проекту, провела дополнительные замеры, испытания:
___________________________________________________________________________
наименование видов замеров и испытаний
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
РЕШЕНИЕ ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ
Предъявленную к приемке ___________________________________________________
наименование автомобильной дороги, очереди
____________________________________________________ принять в эксплуатацию.
Приложения к акту:
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
Председатель комиссии М. П. ___________________________________
подпись фамилия, и., о.
Члены комиссии: М. П. _____________________________________
подпись фамилия, и., о.
М. П. _____________________________________
подпись фамилия, и., о.
М. П. _____________________________________
подпись фамилия, и., о.
М. П. _____________________________________
подпись фамилия, и., о.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 5
Зарегистрирован: УТВЕРЖДАЮ
___________________________________________________________________
орган архитектуры муниципального образования должность заказчика, инвестора
___________________________________________________________________
№ ___ “___” _________________ _____ г.М. П. ________________________
подписьрасшифровка подписи
М.П. ______________________________“____” ________________________ г.
подпись, должность
АКТ
приемочной комиссии о приемке в эксплуатацию мостового перехода (моста, путепровода)
от “____” __________________г. гор.___________________________________
ПРИЕМОЧНАЯ КОМИССИЯ, назначенная ___________________________________
наименование органа, назначившего комиссию
приказом (постановлением, решением) от “____” ___________ ______ г. № ________
в составе:
председателя_________________________________________________
фамилия, и., о. должность
и членов комиссии - представителей:
заказчика_________________________________________________
фамилия, и., о. должность
органа управления
дорожным хозяйством_________________________________________________
фамилия, и., о. должность
подрядчика_________________________________________________
фамилия, и., о. должность
проектировщика_________________________________________________
фамилия, и., о. должность
ГИБДД_________________________________________________
фамилия, и., о. должность
ГАСН_________________________________________________
фамилия, и., о. должность
Государственной транспортной
Инспекции_________________________________________________
фамилия, и., о. должность
органа охраны окружающей
природной среды_________________________________________________
фамилия, и., о. должность
_________________________________________________________________________
кроме вышеупомянутых указываются все представители других организаций (учреждений),
_________________________________________________________________________
участвующие в качестве членов комиссии
УСТАНОВИЛА:
1. Заказчиком ______________________________________________________________
указать наименование
___________________________________________________________________________
предъявлен к приемке в эксплуатацию _________________________________________
указать наименование мостового перехода,
___________________________________________________________________________
моста, путепровода, их очереди, наименование дороги, километр, вид строительства
___________________________________________________________________________
(новое или реконструкция) место расположения (область, район и др.)
2. Строительство осуществлялось генеральным подрядчиком ______________________
указать наименование
_________________________ выполнившим ____________________________________
указать вид работ
субподрядными организациями _______________________________________________
указать все организации и виды работ, выполненные каждой
___________________________________________________________________________
организацией; при числе организаций более трех перечень их указать в приложении
___________________________________________________________________________
к настоящему акту
2-я страница приложения 5
3. Проектно-сметная документация на строительство разработана генеральным проектировщиком __________________________________________________________
указать наименование
выполнившим _____________________________________________________________
указать части и разделы документации
и субподрядными организациями _____________________________________________
указать все организации и выполненные ими части и
___________________________________________________________________________
разделы документации; при числа организаций более трех перечень их указать в приложении к
___________________________________________________________________________
настоящему акту
4. Проектно-сметная документация утверждена _________________________________
указать наименование
___________________________________________________________________________
органа, утвердившего (переутвердившего) проектно-сметную документацию
___________________________________________________________________________
“ ____ ” ________________________ ____ г. № ____________
5. Государственная экспертиза проекта проведена _______________________________
указать наименование
___________________________________________________________________________
органа, проводившего экспертизу проектно-сметной документации
___________________________________________________________________________
“ ____ ” ________________________ ____ г. № ____________
6. Строительство произведено на основании ____________________________________
постановления, приказа
решения от “____”__________________ _______ г № _________
___________________________________________________________________________
указать наименование органа, вынесшего решение
7. Строительно-монтажные работы осуществлены в сроки:
Начало работ _________________________________
месяц, год
Окончание работ _________________________________
месяц, год
8. Приемочной комиссии представлены:
___________________________________________________________________________
документация согласно приложению 1 ТСН
___________________________________________________________________________
9. Предъявляемый к приемке в эксплуатацию мостовой переход (мост, путепровод) имеет следующие основные показатели:
категория автодороги___________________________________
длина моста___________________________________
отверстие моста___________________________________
габарит по ширине___________________________________
тротуары слева___________________________________
продольная схема моста (путепровода)___________________________________
уклон проезжей части: продольный___________, поперечный ____________
проектные нагрузки___________________________________
ограждения на мосту___________, на подходах ____________
мостовой габарит___________________________________
покрытие проезжей части на мосту___________________________________
природоохранные мероприятия___________________________________
3-я страница приложения 5
10. Пусковые комплексы (очереди) мостового перехода приняты в эксплуатацию приемочными комиссиями ______________________________________________________________
указать наименование пусковых
_________________________________________________________________________
комплексов, дату приемки
11. Эксплуатационная организация и договорные условия _______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
12. Сметная стоимость по утвержденной проектно-сметной документации
всего_______________________ тыс. руб.
в том числе:
строительно-монтажных работ_______________________ тыс. руб.
оборудования, механизмов, инвентаря_______________________ тыс. руб.
13. Фактические затраты (для заказчика)_______________________ тыс. руб.
Объект сдал Объект принял
Подрядчик ________________________Заказчик _____________________________
подпись подпись
Приемочная комиссия рассмотрела представленную документацию, произвела осмотр мостового перехода (моста, путепровода) в натуре, установила соответствие выполненных работ проекту, провела дополнительные замеры и испытания
_________________________________________________________________________
наименование видов замеров и испытаний
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
РЕШЕНИЕ ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ
Предъявленный к приемке мостовой переход (мост, путепровод) _________________
_________________________________________________________________________
наименование мостового перехода, моста, путепровода, комплекса, очереди
__________________________________________________ принять в эксплуатацию.
Приложения к акту:
1.___________________________________________________________
2.___________________________________________________________
Председатель комиссии М. П. ____________________________________
подпись фамилия, и., о.
Члены комиссии: М. П. _____________________________________
подпись фамилия, и., о.
М. П. _____________________________________
подпись фамилия, и., о.
М. П. _____________________________________
подпись фамилия, и., о.
М. П. _____________________________________
подпись фамилия, и., о.
М. П. _____________________________________
подпись фамилия, и., о.
