підрядчика і субпідрядних (забудовника)
організацій
_________________________ ______________________
_________________________ ______________________
_________________________ ______________________
(підписи) (підписи)
- 17 -
ДБН А.З.1-3-94
Форма 4
ЗАТВЕРДЖУЮ
_______________________________
(прізвище,ім'я та по батькові,
посада особи,яка затвердила акт)
"____"_____________19__р.
АКТ
РОБОЧОЇ КОМІСІЇ ПРО ПРИЙНЯТТЯ В ЕКСПЛУАТАЦІЮ
ЗАКІНЧЕНИХ БУДІВНИЦТВОМ БУДІВЛІ, СПОРУДИ,
ПРИМІЩЕННЯ
м.____________ "____"__________19__р.
Робоча комісія, яка призначена _____________________________
[назва організації-замовника
_________________________________________________________________
(забудовника),яка призначила робочу комісію]
рішенням від "____"____________19___р. N ________
у складі:
голови - представника замовника (забудовника)_______________
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
членів комісії - представників:
генерального підрядчика _________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
субпідрядних (монтажних) організацій ____________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
експлуатаційної організації _____________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
генерального проектувальника _____________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
органів Державного санітарно-епідеміологічного нагляду ___________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
органів Державного пожежного нагляду _____________________________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
органів по охороні праці _________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
органів Державної інспекції з енергозбереження ___________________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
- 18 -
ДБН А.З.1-3-94
органів Державної екологічної інспекції (по об'єктах промислового
призначення) _____________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
профспілкової організації ________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
керуючись правилами, які викладені в ДБН А.3.1-3-94,
ВСТАНОВИЛА:
1. Генеральним підрядчиком __________________________________
__________________________________________________________________
(назва організації та її відомча належність)
пред'явлено для прийняття в експлуатуцію закінченого будівництвом
__________________________________________________________________
(назва будівлі, споруди, приміщення)
який входить до складу ___________________________________________
(назва об'єкта)
2. Будівництво виконано на підставі рішення (постанови, роз-
порядження, наказу) від "____"___________19__р. N _______
__________________________________________________________________
(назва органу, який виніс рішення)
3. Будівництво здійснювалось генеральним підрядиком, який
виконав __________________________________________________________
(види робіт)
та субпідрядними організаціями ___________________________________
__________________________________________________________________
(назва організацій,та їх відомча належність)
які виконали _____________________________________________________
(види робіт)
4. Проектно-кошторисна документація на будівництво розроблена
проектними організаціями _________________________________________
__________________________________________________________________
(назва проектних організацій,та їх відомча належність)
5. Будівництво здійснювалось за проектом ____________________
__________________________________________________________________
[номер проекту, номер серії (за типовими проектами)]
6. Проектно-кошторисна документація затверджена _____________
__________________________________________________________________
(назва органу, який затвердив проектно-кошторисну документацію
__________________________________________________________________
на об'єкт в цілому)
"____"______________19__р. N ________
7. Будівельно-монтажні роботи виконувались у терміни:
початок _____________ ; закінчення _____________
(місяць, рік) (місяць, рік)
- 19 -
ДБН А.З.1-3-94
при тривалості будівництва, місяців:
за нормою або за ПОБ ____________________
фактично ____________________
8. Робочій комісії надана така документація _________________
__________________________________________________________________
(перелік документів відповідно з п.2.7 ДБН А.3.1-3-94 або
__________________________________________________________________
номер додатку до акта)
9. Подана до прийняття в експлуатацію будівля, споруда, при-
міщення має такі основні показники: ______________________________
__________________________________________________________________
(потужність, продуктивність, виробнича площа, протяжність,
___________________________________________________________________
місткість і т.п.)
10. Технологічні та архітектурно-будівельні рішення по об'єкту
характеризуються даними: _________________________________________
(стислі технічні характеристики по пла-
__________________________________________________________________
нуванню кількості поверхів, основних матеріалах і конструкціях,
__________________________________________________________________
інженерному і технологічному устаткуванню)
__________________________________________________________________
11. Устаткування встановлено згідно з актами про його прийня-
ття після індивідуального та комплексного випробування і прийняття
його робочими комісіями (перелік актів наведений в додатку ... до
цьго акта) в кількості:
згідно з проектом _________________ ;
фактично _________________ .
12. Заходи по охороні праці, забезпеченню вибухобезпеки,
пожежобезпеки, охороні навколишнього природного середовища і
антисейсмічні заходи, передбачені проектом
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(відомості про виконання)
Характеристика заходів наведена в додатку ... до акта.
13. Зовнішні надвірні комунікації холодного і гарячого водо-
постачання, каналізації, теплопостачання, газапостачання, енерго-
забезпечення та зв'язку забезпечують нормальну експлуатацію будівлі,
споруди, приміщення та прийняті міськими експлуатаційними органі-
заціями. Перелік довідок міських експлуатаційних організацій наве-
дений у додатку ... до акта.
- 20 -
ДБН А.З.1-3-94
14. Недоробки та дефекти усунені.
15. Кошторисна вартість за затвердженою проектно-кошторисною
документацією:
всього: __________ тис.крб., в тому числі:
будівельно-монтажних робіт __________ тис.крб.,
устаткування, інструменту та інвентаря _______________ тис.крб.
16. Кошторисна вартість основних фондів, які приймаються в
експлуатацію __________ тис.крб.,
в тому числі:
будівельно-монтажних робіт __________ тис.крб.,
устаткування, інструменту та інвентаря _______________ тис.крб.
Рішення робочої комісії
Пред'явлене до прийняття ____________________________________
__________________________________________________________________
(назва будівлі, споруди, приміщення)
ПРИЙНЯТИ В ЕКСПЛУАТАЦІЮ
Голова робочої комісії _______________
(підпис)
Члени робочої комісії _______________
_______________
(підписи)
- 21 -
ДБН А.З.1-3-94
Форма 5
ЗАТВЕРДЖЕНО
_______________________________
_______________________________
_______________________________
[дата та номер рішення (наказу,
постанови та ін.),прізвище,ім'я
та по батькові і посада особи,
яка підписала рішення (наказ,
постанова та ін.)]
АКТ
ДЕРЖАВНОЇ ПРИЙМАЛЬНОЇ КОМІСІЇ ПРО ПРИЙНЯТТЯ
В ЕКСПЛУАТАЦІЮ ЗАКІНЧЕНОГО БУДІВНИЦТВОМ ОБ'ЄКТА
від "____"__________19__р. ___________________________________
(місцезнаходження об'єкта)
Державна приймальна комісія, яка призначена рішенням (наказом,
постановою та ін.) від "____"__________19__р. _________________
__________________________________________________________________
(назва органу, який призначив комісію)
у складі:
голови ______________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
членів комісії - представників:
замовника (забудовника) _________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
експлуатаційної організації _____________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
генерального підрядчика _________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
генерального проектувальника ____________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
органів Державного архітектурно-будівельного контролю ____________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
органів Державного санітарно-епідеміологічного нагляду ___________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
органів Державного пожежного нагляду _____________________________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
- 22 -
ДБН А.З.1-3-94
органів по охороні праці _________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
органів Державної інспекції з енергозбереження ___________________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
органів Державної екологічної інспекції __________________________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
виконкомів місцевих Рад народних депутатів _______________________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
профспілкової організації ________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
банку, який фінансує (по об'єктах промислового призначення) ______
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
органів по регулюванню використання та охорони водоймищ (по об'єк-
тах промислового призначення) ____________________________________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
керуючись правилами, які викладені в ДБН А.3.1-3-94,
ВСТАНОВИЛА:
1. Замовником (підрядчиком разом з замовником) ______________
__________________________________________________________________
(назва організації та її відомча належність)
пред'явлений для прийняття в експлуатуцію ________________________
[назва об'єкта, вид бу-
__________________________________________________________________
дівництва (нове,розширення,реконструкція,технічне переозброєння)]
за адресою: ______________________________________________________
[область,район,населений пункт,мікрорайон,квартал,
__________________________________________________________________
вулиця,номер будинку (корпусу)]
2. Будівництво здійснено на підставі рішення (наказу,постано-
ви та ін.) від
"____"___________19__р. N _______
__________________________________________________________________
(назва органу, який виніс рішення)
згідно з дозволом на виконання будівельно-монтажних робіт від
"____"___________19__р. N _______
__________________________________________________________________
(назва органу Держархбудконтролю, який видав дозвіл)
- 23 -
ДБН А.З.1-3-94
3. Будівництво здійснено генеральним підрядчиком, ___________
__________________________________________________________________
(назва організацій, та їх відомча належність)
який виконав _____________________________________________________
(види робіт)
із субпідрядними організаціями ___________________________________
[назва організацій,та їх відомча на-
__________________________________________________________________
лежність,види робіт,які виконані кожною організацією(при кількості
__________________________________________________________________
організацій більше трьох перелік їх наводиться в додатку ...
__________________________________________________________________
до акту)]
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Проектно-кошторисна документація на будівництво розроблена
генеральним проектувальником _____________________________________
__________________________________________________________________
(назва організацій,та їх відомча належність)
який виконав __________________________________________________________
(назва частин або розділів документації)
та субпідрядними організаціями ___________________________________
[назва організацій,їх відомча належ-
__________________________________________________________________
ність та виконані частини і розділи документації(при кількості ор-
__________________________________________________________________
ганізацій більше трьох перелік їх наводиться в додатку ...до акта)]
5. Вихідні дані для проектування видані _____________________
[назва науково-дослід-
__________________________________________________________________
них та вишукувальних організацій,їх відомча належність,тематика ви-
__________________________________________________________________
хідних даних (при кількості організацій більше трьох перелік їх
__________________________________________________________________
наводиться в додатку ...до акта)]
6. Будівництво здійснювалось за проектом (типовим, індивідуа-
льним, повторного застосування) __________________________________
__________________________________________________________________
[номер проекту,номер серії (за типовими проектами); для індивіду-
