_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
членів комісії - представників:
генерального підрядчика _________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
субпідрядних (монтажних) організацій ____________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
експлуатаційної організації _____________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
генерального проектувальника _____________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
органів Державного санітарно-епідеміологічного нагляду ___________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
органів Державного пожежного нагляду _____________________________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
органів по охороні праці ____________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
органів Державної екологічної інспекції __________________________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
органів Державної інспекції з енергозбереження ___________________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
- 11 -
ДБН А.З.1-3-94
ВСТАНОВИЛА:
1. Генеральним підрядчиком __________________________________
__________________________________________________________________
(назва організації та її відомча належність)
пред'явлено для прийняття наступне устаткування __________________
__________________________________________________________________
[перелік устаткування та його коротка характеристика (при необхід-
ності перелік вказується в додатку)]
змонтоване в _____________________________________________________
(назва будівлі, споруди, цеху)
який входить до складу ___________________________________________
__________________________________________________________________
(назва підприємства,його черги,пускового комплексу)
2. Монтажні роботи виконані _________________________________
__________________________________________________________________
(назва монтажних організацій та їх відомча належність)
3. Проектна документація розроблена _________________________
__________________________________________________________________
(назва проектних організацій,та їх відомча належність,
__________________________________________________________________
номери креслень і дати їх складання)
4. Дата початку монтажних робіт _____________________________
(місяць, рік)
Дата закінчення монтажних робіт __________________________
(місяць, рік)
Робочою комісією проведені додаткові випробування устаткуван-
ня (крім випробувань, які зафіксовані у виконавчій документації,
що подана генпідрядчиком): _______________________________________
__________________________________________________________________
( назва випробувань)
Рішення робочої комісії
Роботи по монтажу пред'явленого устаткування виконані згідно
з проектом, стандартами, будівельними нормами, технічними умовами
і відповідають вимогам прийняття для його комплексного випробування.
Пред'явлене до прийняття устаткування, вказане в пункті 1
цього акта, вважати прийнятим з
"____"__________19___р. для комп-
лексного випробування.
Голова робочої комісії _______________
(підпис)
Члени робочої комісії _______________
_______________
(підписи)
ЗДАЛИ ПРИЙНЯЛИ
представники генерального представники замовника
підрядчика і субпідрядних (забудовника)
організацій
_________________________ ______________________
_________________________ ______________________
(підписи) (підписи)
- 12 -
ДБН А.З.1-3-94
Форма 2
АКТ
РОБОЧОЇ КОМІСІЇ ПРО ПРИЙНЯТТЯ УСТАТКУВАННЯ
ПІСЛЯ КОМПЛЕКСНОГО ВИПРОБУВАННЯ
м.____________ "____"__________19__р.
Робоча комісія, яка призначена _____________________________
[назва організації-замовника
_________________________________________________________________
(забудовника),яка призначила робочу комісію]
рішенням від "____"____________19___р. N ________
у складі:
голови - представника замовника (забудовника)_______________
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
членів комісії - представників:
генерального підрядчика _________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
субпідрядних (монтажних) організацій ____________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
експлуатаційної організації _____________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
генерального проектувальника _____________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
органів Державного санітарно-епідеміологічного нагляду ___________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
органів Державного пожежного нагляду _____________________________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
органів по охороні праці ____________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
органів Державної екологічної інспекції __________________________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
органів Державної інспекції з енергозбереження ___________________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
інших зацікавлених органів нагляду і організацій _________________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
- 13 -
ДБН А.З.1-3-94
ВСТАНОВИЛА:
1. Устаткування _____________________________________________
[назва устаткування,технологічної лінії,
__________________________________________________________________
установки,агрегату (при необхідності вказується в додатку до акту)]
змонтоване в _____________________________________________________
(назва будівлі, споруди, цеху)
який входить до складу ___________________________________________
__________________________________________________________________
(назва підприємства,його черги,пускового комплексу)
пройшло комплексне випробування, включаючи необхідні пусконалагод-
жувальні роботи разом з комунікаціями з
"____"___________19__р. по
"____"____________19__р. протягом __________________ у відповідно-
(дні або години)
сті з встановленим замовником порядком і за ______________________
__________________________________________________________________
(назва документу, по якому здійснювалось комплексне випробування)
2. Комплексне випробування, включаючи необхідні пусконалагод-
жувальні роботи, виконано ________________________________________
__________________________________________________________________
(назва організації-замовника, пусконалагоджувальної організації)
3. Дефекти проектування, виготовлення і монтажу устаткування
(при необхідності вказується в додатку до акта), які виявлені у
процесі комплексного випробування, а також недоробки: ____________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________ усунені.
4. В процесі комплексного випробування виконані додаткові ро-
боти, вказані в додатку ... до акта.
Рішення робочої комісії
Устаткування, яке пройшло комплексе випробування, вважати го-
товим до експлуатації і випуску продукції (надання послуг), перед-
баченої проектом в обсязі, що відповідає нормам освоєння проектних
потужностей в початковий період, і прийнятим з "____"________19__р.
для пред'явлення державній приймальній комісії для прийняття в
експлуатацію.
Голова робочої комісії _______________
(підпис)
Члени робочої комісії _______________
_______________
(підписи)
- 14 -
ДБН А.З.1-3-94
Форма 3
АКТ
РОБОЧОЇ КОМІСІЇ ПРО ГОТОВНІСТЬ ЗАКІНЧЕНОГО
БУДІВНИЦТВОМ ОБ'ЄКТА ДЛЯ ПРЕД'ЯВЛЕННЯ
ДЕРЖАВНІЙ ПРИЙМАЛЬНІЙ КОМІСІЇ
м.____________ "____"__________19__р.
Робоча комісія, яка призначена _____________________________
[назва організації-замовника
_________________________________________________________________
(забудовника),яка призначила робочу комісію]
рішенням від "____"____________19___р. N ________
у складі:
голови - представника замовника (забудовника)_______________
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
членів комісії - представників:
генерального підрядчика _________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
субпідрядних (монтажних) організацій ____________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
експлуатаційної організації _____________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
генерального проектувальника _____________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
органів Державного санітарно-епідеміологічного нагляду ___________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
органів Державного пожежного нагляду _____________________________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
органів по охороні праці _________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
органів Державної інспекції з енергозбереження ___________________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
органів Державної екологічної інспекції (по об'єктах промислового
призначення) _____________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
профспілкової організації ________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
керуючись правилами, що викладені в ДБН А.3.1-3-94,
- 15 -
ДБН А.З.1-3-94
ВСТАНОВИЛА:
1. Генеральним підрядчиком __________________________________
__________________________________________________________________
(назва організації та її відомча належність)
пред'явлено для прийняття в експлуатуцію закінчених будівництвом _
__________________________________________________________________
(назва об'єкта)
2. Будівництво здійснювалось генеральним підрядчиком, який
виконав __________________________________________________________
(види робіт)
та його субпідрядними організаціями ______________________________
__________________________________________________________________
(назва організацій,та їх відомча належність)
які виконали _____________________________________________________
(види робіт)
3. Проектно-кошторисна документація на будівництво розроблена
проектними організаціями _________________________________________
__________________________________________________________________
(назва організацій,та їх відомча належність)
4. Будівництво здійснювалось за проектом ____________________
__________________________________________________________________
[номер проекту, номер серії (за типовими проектами)]
5. Проектно-кошторисна документація затверджена _____________
__________________________________________________________________
(назва органу, який затвердив документацію на об'єкт в цілому)
"____"______________19__р. N ________
6. Будівельно-монтажні роботи виконувались в терміни:
початок робіт _____________ ; закінчення робіт _____________ ;
(місяць, рік) (місяць, рік)
7. Робочою комісією пред'явлена документація ________________
__________________________________________________________________
(перелік документів згідно з п.2.7 ДБН А.3.1-3-94 чи
__________________________________________________________________
номер додатку до акта)
8. Об'єкт має такі показники: _______________________________
__________________________________________________________________
(потужність, продуктивність, виробнича площа, протяжність,
___________________________________________________________________
місткість і т.п.)
9. Технологічні та архітектурно-будівельні рішення по об'єкту
характеризуються даними: _________________________________________
(короткі технічні характеристики по пла-
__________________________________________________________________
нуванню кількості поверхів, основних матеріалах і конструкціях,
__________________________________________________________________
інженерному і технологічному устаткуванню)
__________________________________________________________________
- 16 -
ДБН А.З.1-3-94
10. Устаткування встановлене згідно з актами про його прийня-
ття після індивідуального та комплексного випробування і прийняття
його робочими комісіями (перелік актів наведений в додатку ... до
цьго акта) в кількості:
по проекту _________________ одиниць,
фактично _________________ одиниць
11. Заходи по охороні праці, забезпеченню вибухобезпеки,
пожежобезпеки, охороні навколишнього природного середовища і
антисейсмічні заходи, передбачені проектом
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(відомості про виконання)
Характеристика заходів наведена в додатку ... до акта.
12. Виявлені дефекти і недоробки повинні бути усунені в тер-
міни, вказані в додатку ... до акта.
13. Кошторисна вартість по затвердженій проектно-кошторисній
документації:
всього: __________ тис.крб., в тому числі:
будівельно-монтажних робіт __________ тис.крб.,
устаткування, інструменту, інвентаря _______________ тис.крб.
Рішення робочої комісії
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(назва об'єкта)
ВВАЖАТИ ПРИЙНЯТИМ від генерального підрядчика і готовим до
пред'явлення державній приймальній комісії.
Голова робочої комісії _______________
(підпис)
Члени робочої комісії _______________
_______________
(підписи)
ЗДАЛИ ПРИЙНЯЛИ
представники генерального представники замовника
