Примечание: другие предметы хозяйственного и медицинского назначения, необходимые для проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий, используются из судового имущества.
Приложение 3
(справочное)
Морская санитарная декларация
(представляемая капитанами судов, которые прибывают из портов,
находящихся вне данной территории)
(заполняется на русском и английском языках)
MARITIME SANITARY DECLARATION
(То be rendered by the masters of ships arriving from ports outside the territory)
(To be filled in Russian and English)
|
Порт .............................................. Port of............................................. Название судна ............................ Name of ship ................................. Национальность .......................... Nationality .................................... Нетто-регистровых тонн Registered Tonnage Свидетельство о дератизации или освобождении от дератизации Deratting or ........... Certificate Derailing Exemption |
Дата .............................................. Date ............................................... Следует из ............... в ................. From ........................ То ............... Фамилия капитана ....................... Master's name ................................ Дата выдачи ......................... Dated ..................................... Место выдачи ....................... Issued at ................................. |
Число пассажиров: каютных....................
: палубных..................Численность экипажа..........
Number of: Cabin.........................Number of crew.....................
passengers: Deck..........................................................................
Перечень портов захода с начала рейса и даты отправления из них........................................
List of ports of call from commencement of voyage with dates of departure: ................................
|
Медико-санитарные вопросы Health Questions |
Ответ (да или нет) Answer Yes or No |
1. Имел ли место на борту в течение рейса*
|
случай заболевания или подозрения на заболевание: чумой, холерой или желтой лихорадкой? Подробные данные записать в приложении |
................... |
|
1. Has there been on board during the voyage* any case or suspected case of plague, cholera, or yellow fever? Give particulars in Schedule |
................... |
|
2. Было ли зарегистрировано заболевание чумой или подозрение на это заболевание среди крыс или мышей на борту во время рейса*, не отмечалась ли среди них необычно высокая смертность? |
................... |
|
2. Has plague occurred or been suspected among the rats or mice on board during the voyage*, or has there been an abnormal mortality among them? |
................... |
|
3. Умер ли кто-нибудь на борту во время рейса* по каким-нибудь другим причинам, кроме несчастного случая? Подробные данные записать в приложении |
................... |
|
3. Has any person died on board during the voyage* otherwise than as a result of accident? Give particulars in Schedule |
................... |
|
4. Имеется ли на судне или имелся во время рейса* случай заболевания, инфекционную природу которого вы подозреваете? Подробные данные записать в приложении |
................... |
|
4. Is there on board or has there been during the voyage* any case of disease which you suspect to be of an infectious nature? Give particulars in Schedule |
................... |
|
5. Находится ли в настоящее время на борту больное лицо? Подробные данные записать в приложении |
................... |
Примечание. В случае отсутствия врача капитан должен руководствоваться следующими симптомами в качестве основания для подозрения на заболевание инфекционной природы: лихорадка, сопровождающаяся изнеможением или длящаяся несколько дней, или сопровождающаяся опуханием желез; сыпь на коже или нарывы с лихорадкой или без нее; сильный понос с симптомами резкого упадка сил; желтуха, сопровождающаяся лихорадкой.
|
5. Is there any sick person on board now? Give particulars in Schedule |
................... |
Note. In the absence of a surgeon, the Master should regard following symptoms as ground for suspecting the existence of disease of an infectious nature: fever accompanied by prostration or persisting for several days, or attended with glandular swelling; or any acute skin rash or eruption with or without fever; severe diarrhoea with symptoms of collapse; jaundice accompanied by fever.
|
6. Известны ли вам какие-либо другие обстоятельства на борту, которые могут привести к заражению или распространению болезни? |
................... |
|
Настоящим подтверждаю, что подробные сведения и ответы на вопросы, которые приведены в этой медико-санитарной декларации (в т. ч. в приложении) правильно и точно отражают данные, которыми я располагаю. |
|
|
6. Are you aware of any other condition on board which may lead to infection or the spread of disease? |
................... |
|
I hereby declare that the particulars and answers to the questions given in this Declaration of Health (including the Schedule) are true and correct to the best of my knowledge and belief. |
|
Подпись...................................
(капитан)
Signed.......................................
Master
Подпись...................................
(судовой врач)
Countersigned..........................
Ship'Surgeon
Дата...............................................
Date................................................
* Если с начала рейса прошло более четырех недель, то достаточно сообщить подробности за последние четыре недели.
* If more than four weeks have elapsed since the voyage began, it will suffice to give particulars for the last four weeks.
Приложение к декларации
Подробные данные о каждом случае заболевания или смерти,
имевшем место на борту судна
SCHEDULE TO DECLARATION
Particulars of every case of illness or death occurring on board
|
Фамилия Name |
Класс или ранг Class of cabins |
Возраст Age |
Пол Sex |
Национальность Nationality |
Порт посадки Port of embarkation |
Дата посадки Date of embarkation |
Характер болезни Nature of illness |
Дата начала болезни Date of its onset |
Исход болезни* Results of illness* |
Меры, принятые в отношении больного** Disposal of case** |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Указать: выздоровел; продолжает болеть; умер.
* State whether recovered; still ill; died.
** Указать: находится еще на борту: высадился (указать название порта); погребен в море.
** State whether still on board; landed at (give name of port); buried at sea.
Приложение 4
(справочное)
Санитарная часть общей декларации самолета
(Заполняется на русском и английском языках)
SANITARY PART OF THE AIRCRAFT GENERAL DECLARATION
(To be filled in Russian and English)
Медико-санитарная декларация
Sanitary Declaration
Обнаруженные на борту заболевшие лица, за исключением случаев воздушной болезни или последствий несчастных случаев (в т. ч. лица, обнаруживающие такие симптомы или признаки болезней, как сыпь, лихорадка, озноб, понос), а также больные, высаженные во время рейса...........................................................................................................................................................
Persons on board with illnesses other than airsickness or the effects of accidents (including persons with symptoms or signs of illness such as rash, fever, chills, diarrhoea) as well as those cases of illness disembarked during the flight.....................................................................................................................
Любое другое обстоятельство на борту, которое может вызвать распространение болезни.......................................................................................................................................................
Any other condition on board which may lead to the spread of disease...............................................
Подробности каждой проведенной в полете дезинсекции или другой санитарной обработки (место, дата, час, метод). Если дезинсекция в полете не проводилась, указать подробные данные о последней дезинсекции .........................................................................................................................
Details of each disinsecting or sanitary treatment (place, date, time, method) during the flight. If no disinsecting has been out during the flight, give details of most recent disinsecting..................................................................................................................................................
Подпись (если требуется)
Signature, if required.............................................................................................................................
Ответственный член экипажа
(Crew member concerned)
Приложение 5
(справочное)
Свидетельство о дератизации
DERATTING CERTIFICATE (a)
Свидетельство об освобождении от дератизации
DERATTING EXEMPTION CERTIFICATE (a)
№______________
Выдается в соответствии со статьей 53 Международных медико-санитарных правил (1969)
Issued in accordance with article 53 of the International Sanitary Regulations
He отбирается портовыми властями
(Not to be taken away by Port Authorities)
Порт
Port
Дата
Date/ Date:__________________________
НАСТОЯЩИМ СВИДЕТЕЛЬСТВОМ
дератизация
удостоверяется осмотр и { }а
освобождение от дератизации
судна дальнего плавания
}а
судна внутреннего плавания
осмотра
во время { }а трюмы были загружены __ тонн __ груза
дератизации
THIS CERTIFICATE
deratting
records the inspection and { }a
exemption
at this port and on the above date
ship net tonnage for a sea-going vessel
of the ship of the { }a }a
inland navigation
vessel __tonnage for an inland navigation vessel
inspection
At the time of { }a the holds were laden with __ tons of ___ cargo
deratting
Таблица
|
Отделения |
Следы крыс |
Убежища крыс |
|
|
COMPARTMENTS (b) |
RAT INDICATIONS (c) |
RAT HARBOURAGE (d) |
|
|
Обнаружено discovered |
Обработано Treated |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
Трюмы (f) Holds |
|
|
|
|
и далее вписать |
|
|
|
|
Крытые палубные пространства Shelter desk space |
|
|
|
|
Угольные ямы Bunker space |
|
|
|
|
Машинное отделение Engine room and shaft alley |
|
|
|
|
Тоннель гребного вала |
|
|
|
|
Форпик и кладовая Forepeak and storeroom |
|
|
|
|
Ахтерпик и кладовая Afterpeak and storeroom |
|
|
|
|
Спасательные шлюпки Lifeboats |
|
|
|
|
Штурманская рубка, радиорубка Charts and wireless rooms |
|
|
|
|
Камбуз Galley |
|
|
|
|
Буфет, кладовая Pantry |
|
|
|
|
Продуктовые кладовые Provision storerooms |
|
|
|
|
Жилые и служебные помещения экипажа Quarters (crew) |
|
|
|
|
Помещения старших членов экипажа Quarters (officers) |
|
|
|
|
Пассажирские каюты Quarters (cabin passengers) |
|
|
|
|
Каюты пассажиров 3 и 4 классов Quarters (steerage) |
|
|
|
|
Всего ______________________ |
|
|
|
|
Total |
|
|
|
|
ДЕРАТИЗАЦИЯ - DERATTING |
||||
|
Путем газации - by fumigation примененный газ — fumigant экспозиция - hours exposure |
Поймано или отравлено ядом by catching, trapping, or poisoning |
|||
|
Объем помещений Space (cubic feet) |
Примененное количество газа Quantity used(е) |
Найденное количество трупов крыс Rats found dead |
Ловушки или отравленная приманка Traps set or poisons put out |
Поймано или убито крыс Rats caught or killed |
|
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
