Единые правила безопасности труда на водолазных работах. Часть II. Медицинское обеспечение водолазов

Дата

Давление в барокамере, МПа (м вод.ст.)

Экспозиция на грунте, мин

ФИО спускающегося водолаза

Примечание

ФИО заболевшего водолаза

Дата _______________

Текущее время, ч. мин

Мероприятия

1

2

Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Министерство здравоохранения РФ

Медицинская документация

Наименование учреждения

Форма N 058/у

Утв. Минздравом СССР

04.10.80

N 1030

1. Диагноз

(подтвержден лабораторно: да нет - подчеркнуть)

2. Фамилия, имя, отчество

3. Пол ________________________ 4. Возраст ______

5. Адрес, населенный пункт _________________________ район ____________________

_______________ улица _______________ дом № _____ кв. № ______

(индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать)

6. Наименование и адрес места работы (учебы)

7. Даты:

заболевания

первичного обращения (выявления)

установления диагноза

госпитализации

8. Место госпитализации

9. Если отравление - указать, где оно произошло, чем отравлен пострадавший

10. Проведенные первичные противоэпидемические, профилактические, лечебные мероприятия и дополнительные сведения

11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС

Фамилия сообщившего

Кто принял сообщение

12. Дата и час отсылки извещения

Подпись пославшего извещение

Регистрационный № __________ в журнале ф. № _______________ санэпидстанции.

Подпись получившего извещение

Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Минздрав РФ

Медицинская документация

Название учреждения

Форма N 362-у-86

Утв. Минздравом СССР 30.09.86 г.

N 1303

1. Дата составления

(день, месяц, год)

2. Место составления

(республика, край, область, автономный округ,

район, город, рабочий поселок)

3. Наименование предприятия

(полное наименование предприятия, организации,

учреждения, колхоза, совхоза, их ведомственная принадлежность - министерство,

ведомство, объединение)

4. Наименование цеха, участка, отдела, мастерской

5. ________________________ комиссией в составе _________________________

(дата расследования)

(ФИО, должность, место работы)

проведено расследование случая профессионального заболевания (отравления) и установлено:

6. Дата и время происшествия

(число, месяц, год, час, минуты)

7. Дата поступления в СЭС извещения о случае заболевания (отравления)

(день, месяц, год, час)

8. Наименование медицинского учреждения, установившего диагноз

9. Заболевание (отравление) выявлено: при медицинском осмотре, при обращении (нужное подчеркнуть)

.

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Пол

Воз- раст (пол-ных лет)

Про-фес-сия, долж-ность

Стаж работы

Диагноз (предвари-тельный, оконча-тельный)

Состояние на момент рас-следования (трудоспособен на своей работе, переведен на другую работу, находится на амбулаторном лечении, госпита-лизирован или переведен на инвалидность, умер)

Приме-чание

В данной профессии

в данном цехе (на участке, в отделе и т.д.)

в условиях воздействия вредных производст- венных факторов, вызвавших заболевание (отравление)

основ-ной

со-путст-вую-щий

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

11. Профессиональное заболевание (отравление) возникло при следующих обстоятельствах и условиях:

(дается детальное описание конкретных факторов несоблюдения

технологических регламентов производственного процесса, нарушения

паспортного режима эксплуатации технологического оборудования, приборов,

рабочего инструментария, нарушения режима труда: аварийной ситуации,

выхода из строя защитных средств и механизмов систем вентиляции,

экранировки, сигнализации, освещения, кондиционирования воздуха,

несоблюдения правил техники безопасности, производственной санитарии,

отсутствия (неиспользования) средств индивидуальной защиты,

несовершенства технологии, механизмов, оборудования, рабочего

инструментария, неэффективности работы систем вентиляции,

кондиционирования воздуха, защитных средств, механизмов, СЗ,

отсутствия мер и средств спасательного характера и др.)

12. Непосредственной причиной профессионального заболевания (отравления) послужило длительное, кратковременное (в течение рабочей смены), многократное (однократное) воздействие на организм человека следующих вредных производственных факторов (нужное подчеркнуть):

12.1. Повышенная запыленность воздуха рабочей зоны (концентрация пыли)

средняя ________________________ максимальная __________________________

12.2. Повышенная загазованность воздуха рабочей зоны вредными веществами

(концентрация вещества

средняя

максимальная

12.3. Повышенная (средние и максимальные температуры

,

пониженная (средние и максимальные температуры

температура поверхностей оборудования, материалов, воздуха рабочей зоны)

12.4. Повышенный уровень шума (параметры в дБ А и по частотной характеристике)

12.5. Повышенные уровни общей или локальной вибрации (параметры по частотной характеристике корректированные или корректированные эквивалентные)

12.6. Повышенный уровень инфразвуковых колебаний, ультразвука, электромагнитных излучений

12.7. Повышенное, пониженное барометрическое давление (параметры давления в рабочей зоне и его изменения, время воздействия на организм)

12.8. Повышенная, пониженная влажность, подвижность воздуха (параметры)

12.9. Повышенный уровень ионизирующих излучений (параметры и виды излучения)

12.10. Повышенный уровень ультрафиолетовой, инфракрасной радиации (параметры)

12.11. Контакт с источниками инфекционных заболеваний (указывается наименование заболеваний)

12.12. Другие вредные производственные факторы (расшифровать в соответствии с ГОСТ 12.0.000-74)

13. ФИО, должность лиц, ответственных за организацию работы и контроль за выполнением санитарно-гигиенических правил и норм, требований охраны труда и техники безопасности в цехе, на участке

13.1. Ответственными лицами выполнялись, не выполнялись свои должностные обязанности (нужное подчеркнуть, вписать конкретно, что не выполнялось)

14. ФИО, должность лиц, ответственных за непосредственное выполнение санитарно-гигиенических правил и норм, правил охраны труда и техники безопасности

14.1. Ответственным лицом выполнялись, не выполнялись свои должностные обязанности (нужное подчеркнуть, вписать конкретно, что не выполнялось)

15. На основании результатов расследования комиссией установлено, что настоящий случай профессионального заболевания (отравления) с числом заболевших (пострадавших) человек возник в результате

(указываются конкретные обстоятельства и условия)

непосредственной причиной заболевания (отравления) послужило

(указывается конкретный вредный производственный фактор)

Ответственность за возникновение данного случая профессионального заболевания (отправления) возлагается: прямая на

(ФИО, должность)

которыми не выполнялись требования

(указать конкретно наименование нормативных документов и пунктов)

косвенная на

(ФИО, должность)

которым не обеспечено выполнение требований

(указать наименование нормативных документов и пунктов)

16. В целях ликвидации и предупреждения профессиональных заболеваний (отравлений) предлагается

(указываются ФИО, должность лица, которому адресуется

предложение, дается конкретная формулировка организационных, технических и санитарно-

профилактических мероприятий, указывается срок их выполнения)

Подписи членов комиссии