__________________________________________________________________
4. Відповідальний за підготовку до проведення вогневих робіт
__________________________________________________________________
(посада, прізвище, ініціали)
5. Відповідальний за ведення вогневих робіт _________________
(посада,
__________________________________________________________________
прізвище, ініціали)
6. Перелік і послідовність підготовчих заходів і заходи безпеки
при виконанні вогневих робіт:
а) при підготовчих роботах __________________________________
_________________________________________________________________;
б) при веденні вогневих робіт _______________________________
_________________________________________________________________;
в) після закінчення робіт ___________________________________
__________________________________________________________________
7. Начальник об'єкта ________________________________________
(підпис)
8. Склад бригади і відмітка про проходження інструктажу
------------------------------------------------------------------
| N | Прізвище, ім'я,|Кваліфікація| З умовами | Інструктаж |
|з/п | по батькові | | роботи |провів, підпис|
| | | | ознайомлений,| |
| | | | інструктаж | |
| | | | отримав | |
| | | |--------------| |
| | | | підпис |дата | |
|----+----------------+------------+--------+-----+--------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|----+----------------+------------+--------+-----+--------------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
9. Результати аналізу повітря
------------------------------------------------------------------
| Дата і час | Місце відбору | Результати | Підпис особи, |
| відбору проб | проб |аналізу повітря| яка проводила |
| | | | аналіз |
|----------------+---------------+---------------+---------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|----------------+---------------+---------------+---------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
10. Заходи, що передбачені в підпункті 6 "а", виконані
__________________________________________________________________
(дата, підпис особи,
__________________________________________________________________
відповідальної за підготовку вогневих робіт)
11. Робоче місце підготовлено до проведення вогневих робіт
__________________________________________________________________
(дата, підпис особи,
__________________________________________________________________
відповідальної за проведення вогневих робіт)
12. Дозволяю ведення вогневих робіт _________________________
(дата, підпис начальника
об'єкта)
з _______________ год. до _______________ год.
13. Узгоджено:
представник пожежної охорони _______________________________;
(дата, підпис)
інженер з охорони праці _____________________________________
(дата, підпис)
14. Наряд-допуск (дозвіл) подовжений
------------------------------------------------------------------
|Дата і|Результати | Можливість проведення робіт підтверджую |
|місце | аналізу |---------------------------------------------|
|прове-|повітряного|відповіда-|відповіда-|представник| керівник |
|дення |середовища | льний за | льний за | пожежної | структур- |
|робіт | |підготовку|проведення| служби | ного |
| | | робіт | робіт | |підрозділу,|
| | | | | | де |
| | | | | |проводяться|
| | | | | | вогневі |
| | | | | |роботи, або|
| | | | | | його |
| | | | | | заступник |
|------+-----------+----------+----------+-----------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|------+-----------+----------+----------+-----------+-----------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Узгоджено
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, посада особи, яка затвердила наряд-допуск)
Робота закінчена в повному обсязі, робочі місця приведені в
пожежобезпечний стан, люди виведені, наряд-допуск закрито
"___"________ 200__ р., ___ год. ___ хв.
Відповідальний за ведення вогневих робіт ____________________
(підпис, час, дата)
Начальник об'єкта (цеху, відділення, установки, дільниці)
__________________________________________________________________
(підпис, час, дата)
Начальник Управління організації
державного нагляду за промисловою
безпекою на виробництвах
і об'єктах підвищеної небезпеки
Держгірпромнагляду В.М.Морозов
