__________________________________________________________________
на об'єкт (чергу, пусковий комплекс)]
"____"______________19__р. N ________
8. Будівельно-монтажні роботи виконувались в терміни:
початок робіт _____________; закінчення робіт _____________
(місяць, рік) (місяць, рік)
при тривалості будівництва, місяців:
за нормою або за ПОБ ____________________
фактично ____________________
9. Державній приймальній комісії представлена документація:
__________________________________________________________________
(перелік документів у відповідності з п.п.2.7, 2.10
__________________________________________________________________
ДБН А.3.1-3-94 або номер додатку до акта)
Вказані документи є обов'язковим додатком до цього акта.
10. Пред'явлений до прийняття в експлуатацію об'єкт (для всіх
об'єктів, крім житлових будинків) має такі основні показники поту-
жності, продуктивності, виробничої площі, протяжності, місткості,
обсягу, пропускної здатності, провізної здатності, кількості робо-
чих місць і т.п. (заповнюється по всіх об'єктах в одиницях вимірю-
вання відповідно до цільної продукції або основних видах послуг):
--------------------------------------------------------------------
| Потужність,|Одиниця| За проектом | Фактично |
|продуктив- |виміру |---------------------------------------------|
|ність і т.п.| |загальна (з| в |загальна (з| в |
| | |урахуванням|тому числі|урахуванням|тому числі|
| | | раніше |пускового | раніше |пускового |
| | |прийнятих) |комплексу |прийнятих) |комплексу |
| | | |або черги | |або черги |
| | | | | | |
|------------------------------------------------------------------|
|------------------------------------------------------------------|
--------------------------------------------------------------------
Випуск продукції (надання послуг), яка передбачена проектом в
обсязі, що відповідає нормам освоєння проектних потужностей в по-
чатковий період __________________________________________________
__________________________________________________________________
(факт початку випуску продукції із зазначенням обсягу)
- 25 -
ДБН А.З.1-3-94
Пред'явлений до прийняття в експлуатацію житловий будинок (для
житлових будинків) має такі показники:
-------------------------------------------------------------------
| Показники | Одиниця | За проектом | Фактично |
| | виміру | | |
|-----------------------------------------------------------------|
|Загальна площа | м2 | | |
|-----------------------------------------------------------------|
|Кількість поверхів | поверх | | |
|-----------------------------------------------------------------|
|Загальний будівельний обсяг | м3 | | |
|-----------------------------------------------------------------|
| в т.ч. підземні частини | м3 | | |
|-----------------------------------------------------------------|
|Площа вбудованих, вбудовано- | м2 | | |
|прибудованих та прибудованих | | | |
-------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------
| | За проектом | Фактично |
| |-----------------------------------------------------|
| |Кількість|Площа квартир, |Кількість|Площа квартир, |
| | квартир | м2 | квартир | м2 |
| | |----------------| |----------------|
| | |загальна|житлова| |загальна|житлова|
-------------------------------------------------------------------|
Всього | | | | | | |
квартир | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------|
в тому числі| | | | | | |
-------------------------------------------------------------------|
однокімнатних| | | | | | |
-------------------------------------------------------------------|
двокімнатних | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------|
трикімнатних | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------|
чотирикімна- | | | | | | |
тних і | | | | | | |
більше | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------
11. Технологічні та архітектурно-будівельні рішення по об'єкту
мають такі дані:
-------------------------------------------------------------------
(короткі технічні характеристики по особливостях його розміщення,
-------------------------------------------------------------------
по плануванню кількості поверхів, основних матеріалах і конструк-
-------------------------------------------------------------------
ціях, інженерному та технологічному устаткуванню)
12. На об'єкті встановлено передбачене проектом устаткування
в кількості згідно з актами про його прийняття після індивідуаль-
ного та комплексного випробування (перелік вказаних актів наве-
дений в додатку ... до цього акта).
- 26 -
ДБН А.З.1-3-94
13. Заходи по охороні праці, забезпеченню вибухобезпеки, поже-
жобезпеки, охороні навколишнього природного середовища та антисей-
смічні заходи, передбачені проектом, _____________________________
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
(відомості про виконання)
Характеристика заходів наведена в додатку ... до акта.
14. Зовнішні надвірні комунікації холодного та гарячого водо-
постачання, каналізації, теплопостачання, газопостачання, енерго-
постачання та зв'язку забезпечують нормальну експлуатацію об'єкта
та прийняті міськими експлуатаційними організаціями. Перелік дові-
док міських експлуатаційних організацій наведений в додатку ... до
акта.
15. Недоробки та дефекти, які виявлені робочою комісією, лік-
відовані.
16. Роботи по озелененню, влаштуванню верхнього покриття під'
їзних доріг до будівель, тротуарів, господарчих, ігрових та спор-
тивних майданчиків, а також оздобленню фасадів будівель повинні
бути виконані:
-------------------------------------------------------------------
| Види робіт | Одиниця виміру | Обсяг робіт | Термін виконання |
|-----------------------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------|
-------------------------------------------------------------------
17. Кошторисна вартість за затвердженою проектно-кошторисною
документацією:
всього: __________ тис.крб., в тому числі:
базисна вартість будівельно-монтажних робіт __________ тис.крб.,
устаткування, інструменту та інвентаря _______________ тис.крб.
18. Вартість основних фондів, які приймаються в експлуатацію,
__________ тис.крб.,
в тому числі:
вартість будівельно-монтажних робіт __________ тис.крб.,
вартість устаткування, інструменту та інвентаря _______________ тис.крб.
Рішення державної приймальної комісії
Пред'явлений до прийняття ____________________________________
(назва об'єкта)
ПРИЙНЯТИ В ЕКСПЛУАТАЦІЮ.
Голова державної приймальної комісії _______________
(підпис)
Члени державної приймальної комісії _______________
_______________
(підписи)
- 27 -
ДБН А.З.1-3-94
ДОДАТОК 3
Рекомендований
ФОРМА
---------------------------------
(назва органу Держархбудконтролю,
---------------------------------
(прізвище, ім'я та по батькові,
---------------------------------
адреса фізичної особи)
ЗАЯВА
Прошу призначити державну технічну комісію для прийняття
рішення про готовність закінченого будівництвом _____________
-------------------------------------------------------------
(назва і коротка характеристика об'єкта)
-------------------------------------------------------------
--------------------------------------------- до експлуатації.
Дозвіл на підключення до міських мереж холодного та гаря-
чого водопостачання, каналізації, теплопостачання, газопоста-
чання, електропостачання, телефонного і радіозв'язку є.
Оплата послуг технічної комісії буде проведена у встанов-
леному порядку.
"____"___________19__р. _______________
(підпис)
- 28 -
ДБН А.З.1-3-94
ДОДАТОК 4
Рекомендований
ФОРМА
АКТ
ДЕРЖАВНОЇ ТЕХНІЧНОЇ КОМІСІЇ ПРО ГОТОВНІСТЬ
ЗАКІНЧЕНОГО БУДІВНИЦТВОМ ОБ'ЄКТА ДО ЕКСПЛУАТАЦІЇ
"____"__________19__р. ___________________________________
(місцезнаходження об'єкта)
Державна технічна комісія, призначена __________________
__________________________________________________________________
(назва органу, який призначив державну технічну комісію)
рішенням від "____"__________19__р. N _________________
на підставі п.3.1 ДБН А.1.1-3-94
у складі:
голови - представника органу Державного архітектурно-будівель-
ного контролю ____________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
членів комісії - представників:
замовника ______________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
організації, яка виконувала будівництво (підрядчика) ____________
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
генерального проектувальника ____________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
органів Державного санітарно-епідеміологічного нагляду ___________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
органів пожежного нагляду ________________________________________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
органів по охороні праці _________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
органів Державної інспекції з енергозбереження ___________________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
органів Державної екологічної інспекції __________________________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
інших зацікавлених органів нагляду і організацій _________________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
- 29 -
ДБН А.З.1-3-94
ВСТАНОВИЛА:
1. Державній технічній комісії пред'явлений закінчений
будівництвом _____________________________________________________
__________________________________________________________________
(назва та належність об'єкта)
збудований згідно з дозволом на виконання будівельно-монтажних
робіт, виданого __________________________________________________
__________________________________________________________________
(назва органу Держархбудконтролю)
від "____"__________19__р. N _________________
2. Оглядом об'єкта встановлено, що будівельно-монтажні роботи
виконані з державними будівельними нормами.
3. Порушень вимог органів Державного архітектурно-будівельного
контролю, Державного санітарно-епідеміологічного, пожежного нагляду
та органів Держнаглядохоронпраці при будівництві не встановлено.
4. Об'єкт має такі показники: _______________________________
__________________________________________________________________
(потужність, продуктивність, площа і т.п.)
Рішення державної технічної комісії
1. _________________________________________________________
(назва об'єкта)
готовий до введення в експлуатацію.
2. Цей акт може служити основою для реєстрування у відповід-
них органах об'єкта як колективної або приватної власності юриди-
чних і фізичних осіб, а також у державних органах статистики.
Голова державної технічної комісії _______________
(підпис)
Члени державної приймальної комісії _______________
_______________
(підписи)
- 30 -
ДБН А.З.1-3-94
ЗМІСТ
Стор.
1. Загальні положення .................................. 1
2. Прийняття в експлуатацію закінчених будівництвом
об'єктів державної власності ........................ 2
3. Введення в експлуатацію об'єктів, які не є державною
власністю ........................................... 6
Додаток 1 .............................................. 9
Додаток 2 (Форма 1-5) .................................. 10
Додаток 3 .............................................. 26
Додаток 4 .............................................. 27
Введено: «ИМЦ» ( г. Киев, ул. М. Кривоноса, 2а; т/ф. 249-34-04 )
