Подписи начальника цеха: _____________        Дата заполнения: «___» ________ 199_ г.

_________________                                «___» ________ 199_ г.

_________________                                «___» ________ 199_ г.

_________________                                «___» ________ 199_ г.

_________________                                «___» ________ 199_ г.

Таблица 2

Запыленность воздушной среды

Наименование производственного участка, рабочего места

Источники пылеобразования

Наименование пыли (по ГОСТ 12.1.005-88)

Предельно допустимая концентрация, мг/м3, класс опасности (I - IV)

199_ г.

199_ г.

199_ г.

199_ г.

199_ г.

Фактическая концентрация, мг/м3

Численность работающих, чел.

Фактическая концентрация, мг/м3

Численность работающих, чел.

Фактическая концентрация, мг/м3

Численность работающих, чел.

Фактическая концентрация, мг/м3

Численность работающих, чел.

Фактическая концентрация, мг/м3

Численность работающих, чел.

Всего

В том числе женщин

Всего

В том числе женщин

Всего

В том числе женщин

Всего

В том числе женщин

Всего

В том числе женщин

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

Численность работающих в цехе в условиях повышенной запыленности воздуха рабочей зоны

*

*

*

*

 

 

*

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Подписи начальника цеха: _____________        Дата заполнения: «___» ________ 199_ г.

_________________                                «___» ________ 199_ г.

_________________                                «___» ________ 199_ г.

_________________                                «___» ________ 199_ г.

_________________                                «___» ________ 199_ г.

Таблица 3

Загазованность воздушной среды

Наименование производственного участка, рабочего места

Источники загазованности

Наименование вредных веществ

Предельно допустимая концентрация, мг/м3 (по ГОСТ 12.1.005-88), класс опасности (I - IV)

199_ г.

199_ г.

199_ г.

199_ г.

199_ г.

Фактическая концентрация, мг/м3

Численность работающих, чел.

Фактическая концентрация, мг/м3

Численность работающих, чел.

Фактическая концентрация, мг/м3

Численность работающих, чел.

Фактическая концентрация, мг/м3

Численность работающих, чел.

Фактическая концентрация, мг/м3

Численность работающих, чел.

Всего

В том числе женщин

Всего

В том числе женщин

Всего

В том числе женщин

Всего

В том числе женщин

Всего

В том числе женщин

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

Численность работающих в цехе в условиях повышенной загазованности воздуха рабочей зоны

*

*

*

*

 

 

*

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Подписи начальника цеха: _____________        Дата заполнения: «___» ________ 199_ г.

_________________                                «___» ________ 199_ г.

_________________                                «___» ________ 199_ г.

_________________                                «___» ________ 199_ г.

_________________                                «___» ________ 199_ г.

Таблица 4

Производственный шум

Левая часть таблицы 4

Наименование производственного участка, рабочего места (рабочей зоны)

Источники шума

Измеренные значения

Характер шума

Допустимые значения (ГОСТ 12.1.003-83)

199_ г.

199_ г.

Фактический уровень

Численность работающих, чел.

Фактический уровень

Численность работающих, чел.

Уровень (эквивалентный) звука, дБА

Уровень импульсного максимального звука, дБА I

Уровень звукового давления, ПС

Уровень звука, дБА

звукового давления, ПС

звука, дБА

Всего

В том числе женщин

звукового давления, ПС

звука, дБА

Всего

В том числе женщин

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Численность работающих в цехе в условиях, не соответствующих нормам по шуму

*

*

*

*

*

*

*

*

 

 

*

*

 

 

Правая часть таблицы 4

Наименование производственного участка, рабочего места (рабочей зоны)

199_ г.

199_ г.

199_ г.

Фактический уровень

Численность работающих, чел.

Фактический уровень

Численность работающих, чел.

Фактический уровень

Численность работающих, чел.

звукового давления, ПС

звука, дБА

Всего

В том числе женщин

звукового давления, ПС

звука, дБА

Всего

В том числе женщин

звукового давления, ПС

звука, дБА

Всего

В том числе женщин

1

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

Численность работающих в цехе в условиях, не соответствующих нормам по шуму

*

*

 

 

*

*

 

 

*

*

 

 

Подписи начальника цеха: _____________        Дата заполнения: «___» ________ 199_ г.

_________________                                «___» ________ 199_ г.

_________________                                «___» ________ 199_ г.

_________________                                «___» ________ 199_ г.

_________________                                «___» ________ 199_ г.

Таблица 5

Вибрация на рабочих местах

Наименование производственного участка, рабочего места

Источники вибрации

Допустимые уровни виброскорости (ГОСТ 12.1.012-90) или виброускорения, дБ

199_ г.

199_ г.

199_ г.

199_ г.

199_ г.

Фактический уровень виброскорости, дБ

Численность работающих, чел.

Фактический уровень виброскорости, дБ

Численность работающих, чел.

Фактический уровень виброскорости, дБ

Численность работающих, чел.

Фактический уровень виброскорости, дБ

Численность работающих, чел.

Фактический уровень виброскорости, дБ

Численность работающих, чел.

Всего

В том числе женщин

Всего

В том числе женщин

Всего

В том числе женщин

Всего

В том числе женщин

Всего

В том числе женщин

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Численность работающих в цехе в условиях, не соответствующих нормам по вибрации

*

*

*

 

 

*

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Подписи начальника цеха: _____________        Дата заполнения: «___» ________ 199_ г.

_________________                                «___» ________ 199_ г.

_________________                                «___» ________ 199_ г.

_________________                                «___» ________ 199_ г.

_________________                                «___» ________ 199_ г.

Таблица 6

Температура и относительная влажность воздуха в рабочих зонах производственных помещений в теплый и холодный периоды года

Левая часть таблицы 6

Наименование производственного участка, рабочего места

Категория работы по тяжести (ГОСТ 12.1.005-88)

Периоды года (теплый, холодный)

Допустимые значения (ГОСТ 12.1.005-88)

199_ г.

199_ г.

температуры воздуха, ??С

относительной влажности воздуха, %

Фактическая температура, °С

Фактическая относительная влажность, %

Численность работающих, чел.

Фактическая температура, °С

Фактическая относительная влажность, %

Численность работающих, чел.

Всего

В том числе женщин

Всего

В том числе женщин

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Численность работающих в цехе в условиях, не соответствующих нормам по температуре и относительной влажности воздуха

*

*

 

*

*

*

 

 

*

*

 

 

Правая часть таблицы 6

Наименование производственного участка, рабочего места

199_ г.

199_ г.

199_ г.

Фактическая температура, °С

Фактическая относительная влажность, %

Численность работающих, чел.

Фактическая температура, °С

Фактическая относительная влажность, %

Численность работающих, чел.

Фактическая температура, °С

Фактическая относительная влажность, %

Численность работающих, чел.

Всего

В том числе женщин

Всего

В том числе женщин

Всего

В том числе женщин

1

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Численность работающих в цехе в условиях, не соответствующих нормам по температуре и относительной влажности воздуха

*

*

 

 

*

*

 

 

*

*