О лицах, контактных с больным ГA по месту жительства, ставится в известность медицинский персонал детских учреждений или здравпунктов. О контактных лицах, связанных с приготовлением и реализацией пищевых продуктов, сообщается руководителю соответствующего учреждения и ведомственной санэпидслужбе для усиления контроля за соблюдением таким лицом правил личной и общественной гигиены, своевременного отстранения от работы при первых признаках заболевания.
Лабораторные обследования лиц, общавшихся с больными ГA (определение в крови аланинаминотрансферазы, а при возможности - специфических маркеров ГA) при наличии показаний (появление в коллективе повышенного числа ОРЗ, особенно сопровождающихся увеличением печени, наличия гепатолиенального синдрома неясной этиологии, диспептических явлений, подъемов температуры и др.) проводится в детских дошкольных учреждениях по назначению врача-педиатра и эпидемиолога.
По эпидемическим показаниям контингент обследуемых может быть расширен, включая персонал групп и пищеблока. Интервал обследования - 15-20 дней.
В случае выявления ГA в дошкольном детском учреждении перевод детей из этого учреждения в другие, а также в другую группу внутри данного учреждения запрещается в течение 35 дней со дня изоляции последнего больного. Прием новых детей в эти учреждения допускается по разрешению эпидемиолога при условии предварительного введения иммуноглобулина ребенку, раньше достоверно не болевшему ГA. Персонал детского учреждения, а также родители должны быть подробно проинструктированы о первых симптомах болезни и о необходимости немедленного сообщения медицинским работникам о всех отклонениях в состоянии ребенка.
В период наблюдения карантинная группа детского учреждения не должна принимать участие в мероприятиях, проводимых в общих с другими группами помещениях, осуществляется разобщение групп во время прогулок. Для карантинной группы отменяется система самообслуживания и культурно-массовые мероприятия.
В течение 2 месяцев со дня изоляции последнего больного ГA в детском учреждении (группа ДДУ, класс школы) не должны проводиться плановые прививки. Вопрос о целесообразности экстренной ИГП решает врач-эпидемиолог по согласованию с медицинской службой учреждений. Как правило, ИГП проводится в пределах карантинной группы детского дошкольного учреждения, но по эпидемическим показаниям она может быть распространена и на другие группы. Проведение ИГП среди школьников целесообразно при множественных случаях ГA. Дезинфекционные и дезинсекционные мероприятия в очагах ГA проводятся в соответствии с приложением 3.
Дети, имевшие в семье контакт с ГA, допускаются в коллективы с разрешения эпидемиолога, в случае перенесенного ранее ГA, введения иммуноглобулина и установления за данными детьми регулярного наблюдения в течение 35 дней.
При возникновении в соматической детской больнице или санатории случая ГA прекращается перевод детей из палаты в палату и в другие отделения. Вновь поступающих детей рекомендуется размещать в отдельных палатах. Усиливается надзор за проведением противоэпидемических мероприятий и соблюдением санитарно-гигиенического режима.
Предупреждение вспышек заболеваний ГНАНВ проводится на основе реализации санитарно-гигиенических мероприятий и основывается на анализе территориальной и возрастной структуры заболеваемости с учетом эпидемиологических особенностей данной инфекции. Особое внимание обращается на состояние водоснабжения. Результаты ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости ГНАНВ и санитарно-гигиенического состояния территорий используют для конкретизации профилактических и противоэпидемических мероприятий. Наибольшее значение придается мероприятиям по улучшению водоснабжения, канализования, санитарно-гигиенического благоустройства территорий (Методические рекомендации "Вирусный гепатит ни A, ни B с фекально-оральным механизмом передачи инфекции (эпидемиология, клиника, лечение и профилактика, Москва, .). Принятие текущих решений проводится с учетом показателей заболеваемости, особенностей развития эпидемического процесса при ГНАНВ.
Начальник Главного
эпидемиологического
управления Минздрава СССР М.И.Наркевич
Приложение 2
к приказу Минздрава СССР
от 12 июля . N 408
Методические указания
Эпидемиология и профилактика вирусных гепатитов B, дельта, ни A, ни B с парентеральным механизмом передачи возбудителя
Этиология
Гепатит B (ГB) - самостоятельное инфекционное заболевание, вызываемое вирусом ГB (ВГB), который относится к семейству гепаднавирусов. Вирус чрезвычайно устойчив во внешней среде. В организме зараженных ВГB людей с разной частотой и на разных этапах могут быть выявлены поверхностный HBsAg, сердцевидный - HBcAg, E-антиген - (HBeAg) и антитела к этим антигенам, вирусоспецифическая ДНК. Все антигены вируса и соответствующие им антитела могут служить индикаторами инфекционного процесса, при этом HBsAg, вирусоспецифическая ДНК, анти-НВс класса lgM свидетельствует об активно текущей инфекции; появление анти-HBs в сочетании с анти-НВcor в периоде реконвалесценции может служить признаком завершившейся инфекции. HBeAg, сопутствующий полноценным вирусным частицам, является прямым показателем активной репродукции вируса и отражает степень инфекциозности. Длительная Нве- и HBs-антигенемия - неблагоприятный признак, свидетельствующий о формировании хронического процесса. Смена HBeAg соответствующими антителами при продолжающейся HBs-антигенемии указывает на вероятность доброкачественного течения процесса. Длительное, возможно пожизненное, носительство вируса является особенностью ГB.
Гепатит дельта. Возбудитель вирусного гепатита дельта (ГД) - РНК-содержащий дефектный вирус, способный реплицироваться в организме хозяина лишь при обязательном участии вируса-помощника, роль которого играет ВГB. Оболочку-дельта формирует HBsAg.
Облигатная связь вируса ГД с вирусом ГB определяет возможность развития инфекции Д при наличии одной из форм ГB (суперинфекция) или при одновременном инфицировании обоими вирусами (коинфекция).
Присоединение дельта-инфекции к гепатиту B ведет к развитию тяжелых нередко фульминантных форм болезни, хронических форм заболевания с ранним формированием цирроза печени.
Гепатит ни A, ни B с парентеральным механизмом передачи возбудителя. Применение высокочувствительных методов специфической диагностики гепатитов A и B, исключение инфекции цитомегаловирусом и вирусом Эпштейн-Барр позволили выявить вирусный гепатит, передающийся парентеральным путем, при котором не определяются маркеры названных инфекций.
Специфическая лабораторная диагностика перентерального гепатита ни A, ни B до настоящего времени не разработана.
Эпидемиология
Гепатит B. Источниками HB-вирусной инфекции являются больные любой формой острого и хронического гепатита В (ОГB, ХГB), а также хронические "носители" вируса, к которым относятся лица с продолжительностью HBs-антигенемии в течение 6 и более месяцев. Последние являются основными источниками инфекции. Наибольшую эпидемическую опасность представляют "носителя" HBsAg особенно с наличием HBeAg в крови. Больной может быть заразен уже за 2-8 недель до появления признаков заболевания. Больные ХГB и носители вируса могут сохранять эпидемическое значение в течение всей жизни.
У больных острым и хроническим гепатитом В, "здоровых" носителей HBsAg вирус может в значительных концентрациях содержаться в крови, сперме. Его удается обнаружить чувствительными методами (РОПГА, ИФА, РИА) в слюне, моче, желчи и других секретах. Реальную эпидемическую опасность представляют кровь и сперма.
Вирус гепатита В распространяется эволюционно сформировавшимися естественными и искусственными путями. Последние в настоящее время определяют заболеваемость ГB в стране. Механизм передачи HB-вирусной инфекции как в естественных, так и в искусственных условиях - парентеральный.
Реализация искусственных путей передачи происходит при нарушении целостности кожных покровов и слизистых через кровь и ее компоненты, содержащие ВГB. Для заражения ВГB достаточно введение минимального количества (10 (-7) мл) инфицированной крови. Заражение может произойти при трансфузиях крови и ее компонентов, но чаще всего при разнообразных лечебно-диагностических манипуляциях в случаях использования недостаточно очищенного или лабораторного инструментария, приборов, аппаратов. Возможно заражение также во время проведения татуировок, ритуальных обрядов, других процедур, осуществляемых общим инструментарием (проколы мочки уха, бритье, маникюр и др.).
В настоящее время установлено, что 6-20% случаев острого ГB (ОГB) обусловлено заражением при переливаниях крови и ее компонентов. У детей в возрасте до года на долю постгрансфузионного гепатита приходится 70-80% случаев.
Почти у половины больных острым ГB заражение происходит при проведении лечебно-диагностических парентеральных процедур и примерно у 30-35% больных - естественными путями в условиях бытового общения и профессиональной деятельности.
Естественные пути передачи обеспечивают широкую циркуляцию ВГB и сохранение возбудителя как биологического вида.
Реализация естественных путей передачи ВГB осуществляется при проникновении возбудителя с кровью через поврежденные слизистые оболочки или кожные покровы. Факторы передачи ВГB могут быть предметы личной гигиены (зубные щетки, бритвенные и маникюрные приборы, мочалки, расчески и пр.), используемые несколькими членами семьи.
К группе наиболее высокого риска заражения ГB относятся медицинские работники, по роду их профессиональной деятельности имеющие постоянные контакты с кровью и ее компонентами. В эту группу, в первую очередь, входит персонал центров гемодиализа, хирурги, акушеры-гинекологи, гематологи, лаборанты клинических и биохимических лабораторий, операционные и процедурные сестры.
Другую группу высокого риска составляют члены семей лиц с персистирующей HBs-антигенемией (прежде всего больных с хроническими формами ГB).
Естественная передача ВГB может происходить от матери к ребенку главным образом в период родов при наличии у нее в этот период HBs-антигенемии. Источниками инфекции новорожденных являются женщины, больные ОГB в III триместре беременности при наличии у них HBs-антигенемии, а также "носители" этого антигена и больные хроническим ГB. Возможность перинатальной передачи ВГB определяет значительную распространенность ГB у жителей некоторых регионов, развитие раннего носительства HBsAg. ГB возникает на 2-4 месяцах жизни ребенка, при этом у 13-16% формируется хроническое носительство антигена. Частота перинатального заражения зависит от присутствия HBeAg в крови матери, при наличии которого инфицирование детей достигает 85-100%. В этих случаях, как правило, развивается персистенция антигена. У таких детей обычно отсутствует желтуха и развивается малосимптомный гепатит с минимальными клинико-биохимическими проявлениями. У части детей возможно развитие первично-хронического гепатита с последующим формированием цирроза и первичного рака печени.
Гепатит дельта. Распространение инфекции Д крайне неравномерно в различных регионах и коррелирует с уровнем носительства HBs-антигена.
Основными источниками инфекции являются больные хроническими формами ГB и "носители" HBs-антигена, инфицированные вирусом Д.
Механизм передачи дельта вирусной инфекции аналогичен гепатиту B. Наибольший риск развития Д-инфекции имеется у хронических "носителей" HBs-антигена. Эпидемиология ГД нуждается в дальнейшем изучении.
Гепатит ни A, ни B с парентеральным механизмом передачи возбудителя. Основные закономерности эпидемического процесса при парентеральном гепатите ни A, ни B аналогичны ГB.
Профилактические и противоэпидемические мероприятия
Мероприятия по профилактике ГB должны быть направлены на активное выявление источников инфекции и разрыв как естественных, так и искусственных путей заражения, а также проведение специфической профилактики в группах риска.
В комплексе профилактических и противоэпидемических мероприятий первостепенное значение имеют меры, направленные на предупреждение заражений вирусом ГB при переливаниях крови и ее компонентов, проведении лечебно-диагностических парентеральных вмешательств.
С целью выявления источников инфекции ГB необходимо проводить обследование населения на носительство ВГB в первую очередь контингентов, относящихся к группам риска (таблица).
Профилактика посттрансфузионных гепатитов (ПТГ)
Профилактику ПТГ должна обеспечить система следующих мероприятий:
а) тщательное врачебное, серологическое, и биохимическое обследование всех категорий доноров (первичных, кадровых, доноров резерва) при каждой кроводаче;
б) максимальное ограничение числа доноров в отношении одного реципиента крови или ее препаратов;
в) регулярное эпидемиологическое расследование случаев ПТГ;
г) выявление доноров-источников ПТГ и отстранение их от донорства.
Все категории доноров при каждой кроводаче подлежат комплексному клинико-лабораторному обследованию с обязательным исследованием крови на наличие HBsAg с использованием высокочувствительных методов его индикации (РОПГА, ИФА, РИА), а также на определение активности аланинаминотрансферазы (АлАТ) в соответствии с "Инструкцией по медицинскому освидетельствованию доноров крови", Минздрав СССР, . N 06-14/13.
Не допускаются к донорству лица, у которых в результате обследования установлены:
- перенесенные в прошлом ВГ, независимо от давности заболевания;
- наличие HBsAg в сыворотке крови;
- наличие хронических заболеваний печени, в том числе токсической природы и неясной этиологии;
- наличие клинических и лабораторных признаков патологии печени;
- контакт в семье или в квартире с больным ГB на период 6 месяцев с момента его госпитализации;
