ВСН 1-83 сторінка 3 з 10
2
3
4
Приложение 5
Форма Э-5
Министерство
____________________________________
____________________________________
(наименование министерства)
____________________________________
(наименование дорожного управления
____________________________________
или дорожной организации)
ВЕДОМОСТЬ
наличия и технического состояния мостов (путепроводов) на автомобильной дороге
__________________________________________________________________________________
(наименование дороги)
_______________________________значения по состоянию на " ___ " ____________ 19 __ г.
Год
Техническая характеристика сооружения
Местоположение сооружения, км +
Наименование сооружения
Наименование перекрываемого препятствия (река, ручей, лог, железная, автомобильная дорога и пр.)
Длина сооружения, м
Длина подходов, м
постройки (реконструкции)
последнего капитального ремонта
материал пролетных строений
тип пролетных строений
габарит
нормативная нагрузка
Техническое состояние (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Составил ________________________
________________________________
(должность фамилия подпись)
“ ___ ” _________________ 19 ___ г.
Начальник______________________________
_______________________________________
(организация, фамилия подпись)
“ ___ ” ____________________ 19 ___ г.
Приложение 6 Форма Э-5
Министерство
____________________________________
____________________________________
(наименование министерства)
____________________________________
(наименование дорожного управления
____________________________________
или дорожной организации)
ВЕДОМОСТЬ
наличия и технического состояния тоннелей на автомобильной дороге
_______________________________________________________________________
(наименование дороги)
значения по состоянию на “ ___ ” ________________ 19 __ г.
Год
Техническая характеристика тоннеля
Техническое состояние (хорошее
Материал
Тип
удовлетворительное неудовлетворительное)
Местоположение начала тоннеля км +
Наименование ближайшего населенного пункта (по учитываемой дороге)
постройки
последнего капитального ремонта
Полная длина м
Форма поперечного сечения (круглая прямоугольная и т.д.)
Габарит (ширина высота диаметр)
Ширина тротуара м
Размеры портала м
тела тоннеля м
обделки тоннеля
портала
Наличие водоотвода (есть нет)
вентиляции (естественная принудительная)
освещения (естественное искусственное аварийное)
тела тоннеля
обделки тоннеля
порталов
водоотвода
вентиляции
освещения
электросилового оборудования
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Составил ________________________
________________________________
(должность фамилия подпись)
“ ___ ” _________________ 19 ___ г.
Начальник______________________________
_______________________________________
(организация, фамилия подпись)
“ ___ ” ____________________ 19 ___ г.
Приложение 7 Форма Э-6
Министерство
____________________________________
____________________________________
(наименование министерства)
____________________________________
(наименование дорожного управления
____________________________________
или дорожной организации)
ВЕДОМОСТЬ
наличия и технического состояния труб на автомобильной дороге
_________________________________________________________________________________
(наименование дороги)
значения по состоянию на “ ___ ” ________________ 19 __ г.
Год
Отверстие, м
Местоположение, км +
Вид перекрываемого препятствия (ручей, лог и пр.)
Конструкция (типовой проект, материал)
постройки
последнего капитального ремонта
диаметр (ширина)
высота
Длина по лотку, м
Техническое состояние (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Составил ________________________
________________________________
(должность фамилия подпись)
“ ___ ” _________________ 19 ___ г.
Начальник______________________________
_______________________________________
(организация, фамилия подпись)
“ ___ ” ____________________ 19 ___ г.
Приложение 8 Форма Э-7
Министерство
____________________________________
____________________________________
(наименование министерства)
____________________________________
(наименование дорожного управления
____________________________________
или дорожной организации)
ВЕДОМОСТЬ
наличия и технического состояния паромных переправ на автомобильной дороге
__________________________________________________________________________________
(наименование дороги)
значения по состоянию на “ ___ ” ________________ 19 __ г.
Год
Вид причала и материала
Местоположение км +
Наименование ближайшего населенного пункта (по учитываемой дороге)
Наименование водного препятствия
Ширина водного препятствия в межень м
Рабочий ход парома м
Число паромов на переправе шт.
Способ передвижения парома (самоходный буксирный канатный навесной)
Тип плавсредств парома и материал № проекта
Длина парома м
Ширина парома м
Водоизмещение (грузоподъемность) т
Пропускная способность авт./сут
постройки паромной переправы (плавсредств и причалов)
последнего капитального ремонта паромной переправы
выпуска плавсредств
Техническое состояние (хорошее удовлетворительное неудовлетворительное)
пирс (одиночный двойной двойной раструбный)
береговой (продольный)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Составил ________________________
________________________________
(должность фамилия подпись)
“ ___ ” _________________ 19 ___ г.
Начальник______________________________
_______________________________________
(организация, фамилия подпись)
“ ___ ” ____________________ 19 ___ г.
Приложение 9 Форма Э-8
Министерство
____________________________________
____________________________________
(наименование министерства)
____________________________________
(наименование дорожного управления
____________________________________
или дорожной организации)
ВЕДОМОСТЬ
наличия и технического состояния подпорных стенок на автомобильной дороге
_________________________________________________________________________________
(наименование дороги)
значения по состоянию на “ ___ ” ________________ 19 __ г.
Местоположение, км +
Год
Начало
Конец
Расположение (сверху или снизу, справа или слева)
Длина, м
Максимальная высота, м
Материал, род кладки (насухо, на растворе)
Кубатура
постройки
последнего капитального ремонта
Техническое состояние (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Составил ________________________
________________________________
(должность фамилия подпись)
“ ___ ” _________________ 19 ___ г.
Начальник______________________________
_______________________________________
(организация, фамилия подпись)
“ ___ ” ____________________ 19 ___ г.
Приложение 10 Форма Э-9
Министерство
____________________________________
____________________________________
(наименование министерства)
____________________________________
(наименование дорожного управления
____________________________________
или дорожной организации)
ВЕДОМОСТЬ
наличия и технического состояния зданий дорожной службы
на автомобильной дороге ______________________________________ значения
(наименование дороги)
по состоянию на “ ___ ” ________________ 19 __ г.
Назначение зданий
Год
Местоположение, км +
Наименование ближайшего населенного пункта (по учитываемой дороге)
Служебные
Производственные
Жилые
Материал
Число этажей
Полезная площадь, м2
В том числе жилая площадь, м2
Объем, м3
постройки
последнего капитального ремонта
Техническое состояние (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Составил ________________________
________________________________
(должность фамилия подпись)
“ ___ ” _________________ 19 ___ г.
Начальник______________________________
_______________________________________
(организация, фамилия подпись)
“ ___ ” ____________________ 19 ___ г.
Приложение 11 Форма Э-10
Министерство
____________________________________
____________________________________
(наименование министерства)
____________________________________
(наименование дорожного управления
____________________________________
или дорожной организации)
ВЕДОМОСТЬ
наличия и технического состояния автобусных остановок
на автомобильной дороге ______________________________________ значения
(наименование дороги)
по состоянию на “ ___ ” ________________ 19 __ г.
Местоположение км+
Названия
Наличие элементов
Год
Техническое состояние
справа
слева
Остановочная площадка с твердым покрытием (есть нет)
Переходно-скоростные полосы
(есть нет)
Посадочная площадка
(есть нет)
Павильон
(есть нет)
постройки
последнего капитального ремонта
(хорошее удовлетворительное неудовлетворительное)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Составил ________________________
________________________________
(должность фамилия подпись)
“ ___ ” _________________ 19 ___ г.
Начальник______________________________
_______________________________________
(организация, фамилия подпись)
“ ___ ” ____________________ 19 ___ г.
Приложение 12 Форма Э-11
Министерство
____________________________________
____________________________________
(наименование министерства)
____________________________________
(наименование дорожного управления
____________________________________
или дорожной организации)
ВЕДОМОСТЬ
наличия и технического состояния переходно-скоростных полос
на автомобильной дороге ______________________________________ значения
(наименование дороги)
по состоянию на “ ___ ” ________________ 19 __ г.
Местоположение км+
Тип покрытия
Площадь покрытия м2
Год
Справа
Слева
(асфальтобетонное бетонное)
Всего
В том числе
постройки
последнего
Техническое состояние
полоса торможения
полоса разгона
капитального ремонта
(хорошее удовлетворительное неудовлетворительное)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Составил ________________________
Побачили розбіжність з офіційним текстом?