Директор Департаменту розвитку медичної допомоги |
М. П. Жданова |
Директор Департаменту державного санітарно-епідеміологічного нагляду |
А. М. Пономаренко |
Додаток 9 до пункту 2.17 Порядку проведення медичних оглядів працівників певних категорій |
ЗАКЛЮЧНИЙ АКТ
за результатами періодичного медичного огляду працівників
______________________________
(найменування підприємства, цех)
від "___" ____________ 200 р.
Комісія в складі: голови Комісії ______________________________________________________________________, (П. І. Б) лікарів ______________________________________________________________________ (П. І. Б. і фах) представників роботодавця __________________________________________________________, (П. І. Б., посада) представників профкому підприємства (уповноваженої особи) _____________________________ (П. І. Б.) за участю лікаря з гігієни праці _______________________________________________________ (П. І. Б., назва СЕС) установила: |
N з/п | Кількість працівників, які підпадають під дію шкідливих чи небезпечних факторів виробничого середовища і трудового процесу | Підлягало огляду за планом (осіб) | Оглянуто (осіб) | Процент виконання | ||||
усього | жінок | усього | жінок | усього | жінок | |||
1
2
2.1 2.2 2.3
2.4 2.5 2.6 2.7 2.8
2.9 2.10 2.11 2.12 2.13 | Усього працівників, з них: - осіб віком до 21 року - осіб пенсійного віку, що працюють - осіб, стаж роботи яких більше 10 років Підпадають дії шкідливих та небезпечних факторів виробничого середовища і трудового процесу: хімічні речовини (указати назви) пил шкідливі речовини біологічного походження (указати назви) шум інфразвук ультразвук вібрація (загальна, локальна) неіонізуючі випромінювання (діапазон) мікроклімат освітлення іонізуюче випромінювання важкість праці напруженість праці |
|
|
|
|
|
| |
Кількість не оглянутих | ________ (усього) | _______ (%) | у т. ч. жінок | _________ (усього) | _______ (%) |
Причини 3. При огляді виявлено*: 3.1. Кількість працівників з підозрою на профзахворювання (отруєння) усього __________ з них кількість працівників, яким підтверджено діагноз профзахворювання (отруєння), у тому числі професійний рак _____________, з них жінок ______________ 3.2. Кількість працівників, які вперше одержали інвалідність з профзахворювання, ____ 3.3. Кількість працівників, які потребують переведення на іншу роботу внаслідок профзахворювання вперше _________________ 3.4. Кількість працівників, які підлягають дообстеженню, усього ____, з них жінок _____ 3.5. Кількість працівників, у яких уперше виявлені загальні захворювання, усього _____, з них жінок _________ 3.6. Кількість працівників, які потребують тимчасового переведення на іншу роботу за станом здоров'я, усього ________, з них жінок __________ 3.7. Кількість працівників, які потребують переведення на іншу роботу за станом здоров'я, усього ________, з них жінок __________ 3.8. Кількість працівників, яких необхідно направити на МСЕК, усього ________ 3.9. Кількість працівників, яким установлено діагноз профзахворювання (отруєння) за останні 5 років усього ________, з них жінок ____________ 3.10. Кількість працівників, які підлягають направленню: 3.10.1. На амбулаторне лікування __________________ 3.10.2. На стаціонарне лікування ____________________ 3.10.3. На санаторно-курортне лікування ______________ 3.10.4. У спеціалізовані ЛПЗ __________, у т. ч. у профпатологічні ____________ 3.11. Кількість працівників, які потребують дієтичного харчування і лікувально-профілактичного харчування, _________ 3.12. Кількість працівників, які перебувають на диспансерному нагляді на кінець звітного року, усього _____________ за формами патології згідно з МКХ-10. 4. Перевірено результати виконання заходів попереднього заключного акта від _____ року _________________________________________________________________ (перелічити) Невиконані санітарно-протиепідемічні заходи _____________________________________________ (перелічити) __________________________________________________________________________________ Причини невиконання ______________________________________________________________ (перелічити) | |||||
Лікар з гігієни праці | _____________ (підпис) | ________________ (прізвище та ініціали) | |||
____________ * У пунктах 3.1 - 3.12 подаються списки працівників із зазначенням П. І. Б., цеху (дільниці), професії, шкідливих і небезпечних факторів виробничого середовища і трудового процесу, стажу роботи в умовах їх дії, діагнозу.
5. За результатами медичного огляду комісія пропонує комплекс оздоровчих заходів: 5.1. Роботодавцю. 5.2. Голові профспілкової організації. 5.3. Головному лікарю лікувально-профілактичного закладу, що проводить диспансерний нагляд за працівниками підприємства. А також санітарно-протиепідемічних заходів _____________________________________________________ (перелічити всі заходи) Підписи | |||||
Голова комісії | Лікар з гігієни праці | Роботодавець | Голова профспілкової організації або вповноважена особа | ||
________________ (підпис) (прізвище та ініціали) | ___________________ (підпис) (прізвище та ініціали) | ___________________ (підпис) (прізвище та ініціали) | _________________ (підпис) (прізвище та ініціали) | ||
Із заключним актом ознайомлені та одержали 1. Роботодавець. 2. Представник профспілкової організації або вповноважена особа. 3. Заступник головного лікаря з лікувальної роботи. 4. Районний профпатолог. 5. Заклад державної санепідемслужби. 6. Представник робочого органу виконавчої дирекції Фонду страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України. |
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги |
М. П. Жданова |
Директор Департаменту державного санітарно-епідеміологічного нагляду |
А. М. Пономаренко |
Додаток 10 до пункту 2.24 Порядку проведення медичних оглядів працівників певних категорій |
ОПЕРАТИВНА ІНФОРМАЦІЯ
за результатами проведення періодичних медичних оглядів працівників, зайнятих на важких роботах, роботах із шкідливими чи небезпечними умовами праці
за 200_ рік
____________________________________________________________________
(найменування лікувально-профілактичного закладу)
I. Кількість оглянутих працівників, які підлягали періодичному медичному огляду ______________________________________
N з/п | Найменування показника | Підлягало періодичному медичному огляду, осіб | Оглянуто осіб | % виконання |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1 | Усього працівників |
|
|
|
| У т. ч. осіб зі стажем роботи понад 10 років |
|
|
|
| У т. ч. осіб до 21 року |
|
|
|
| У т. ч. жінок |
|
|
|
| У т. ч. осіб пенсійного віку |
|
|
|
2 | У т. ч. підлягають дії шкідливих факторів |
|
|
|
2.1 | Хімічні речовини (у разі потреби розшифрувати) - усього |
|
|
|
| З них жінок |
|
|
|
2.1.2 | Пил - усього |
|
|
|
| З них жінок |
|
|
|
2.1.3 | Шкідливі речовини біологічного походження (у разі потреби розшифрувати) - усього |
|
|
|
| З них жінок |
|
|
|
2.1.4 | Шум - усього |
|
|
|
| З них жінок |
|
|
|
2.1.5 | Вібрація - усього |
|
|
|
| З них жінок |
|
|
|
2.1.6 | Неіонізуюче випромінювання - усього |
|
|
|
| З них жінок |
|
|
|
2.1.7 | Іонізуюче випромінювання - усього |
|
|
|
| З них жінок |
|
|
|
2.1.8 | Мікроклімат - усього |
|
|
|
| З них жінок |
|
|
|
2.1.9 | Важкість праці - усього |
|
|
|
| З них жінок |
|
|
|
2.1.10 | Атмосферний тиск - усього |
|
|
|
2.1.11 | Напруженість праці - усього |
|
|
|
| З них жінок |
|
|
|
| Результати періодичних медичних оглядів | Кількість осіб |
3 | Виявлено осіб з підозрою на професійне захворювання усього _______ у т. ч. професійний рак _______ |
|
3.1 | У тому числі жінок |
|
3.2 | Кількість осіб, яким уперше встановлено діагноз профзахворювання _______ у т. ч. професійний рак _______ |
|
4 | Кількість осіб, у яких виявлені загальні захворювання усього |
|
4.1 | У тому числі жінок |
|
5 | Кількість осіб, які переведені на іншу роботу |
|
5.1 | Підлягало |
|
5.2 | Переведено |
|
5.3 | Кількість осіб, які переведені на інвалідність у зв'язку з професійним захворюванням |
|
6 | Кількість працівників, які пройшли обстеження та лікування в спеціалізованому профпатологічному ЛПЗ |
|
7 | Узято на диспансерний облік за звітний період |
|
8 | Знаходиться під диспансерним наглядом на кінець звітного періоду |
|
9 | Кількість осіб, які підлягають лікуванню |
|
9.1 | Стаціонарному |
|
9.2 | Амбулаторному |
|
10 | Кількість осіб, які підлягають оздоровленню |
|
10.1 | У санаторіях |
|
10.2 | Будинках відпочинку |
|
10.3 | Санаторіях-профілакторіях |
|
10.4 | Потребують дієтичного харчування |
|
11 | Кількість оздоровлених осіб (за даними минулого року) |
|
11.1 | У стаціонарах |
|
11.2 | У санаторіях |
|
11.3 | У будинках відпочинку |
|
11.4 | У профілакторіях |
|
11.5 | Одержали дієтичне харчування |
|
