Додаток

у тому числі за рахунок коштів Фонду у тому числі за рахунок коштів Фонду

2) сума витрат на поховання потерпілого,

всього | |

3. сума відшкодування потерпілому у разі його переведення на легшу роботу, всього у тому числі за рахунок коштів Фонду

4. сума штрафів, що сплачена посадовими особами підприємства за порушення вимог законодавства про | | охорону праці, пов'язані з нещасним випадком, у | | тому числі його приховання | |

5. вартість зіпсованого у зв'язку з нещасним

випадком (аварією) устатковання, інструменту,

зруйнованих будівель, споруд | |

3. інші витрати у тому числі за рахунок коштів Фонду

Роботодавець

(підпис) (ініціали та прізвище)

Головний бухгалтер

(підпис) (ініціали та прізвище)

М.П.

ПОЯСНЕННЯ
для заповнення бланка повідомлення

Кодування повідомлень є обов'язковим.

Пункт 1. Кодується згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем здоров'я (МХК-10).

Тривалість тимчасової непрацездатності, зазначена в пунктах 4-5, кодується за кількістю робочих днів.

У пункті 6 зазначається:

загальна сума усіх витрат, наведених у підпунктах 1-6, у тому числі за рахунок коштів Фонду (сума, на яку зменшується страховий внесок підприємства до Фонду);

у підпункті 1 - сума виплат потерпілому згідно з листком непрацездатності;

у підпункті 2 - сума виплат на поховання потерпілого та пов'язаних з цим ритуальних послуг;

у підпункті 3 - сума відшкодування потерпілому у разі його переведення на легшу роботу;

у підпункті 4 - загальна сума сплачених посадовими особами підприємства штрафів за порушення вимог законодавства про охорону праці, пов'язані з нещасним випадком, у тому числі його приховання, накладених посадовими особами Держнаглядохоронпраці та Фонду;

у підпункті 5 - загальна вартість зіпсованого устатковання, інструменту, зруйнованих будівель, споруд. У разі групового нещасного випадку для кожного з потерпілих ця сума визначається шляхом ділення загальної вартості на кількість потерпілих;

у підпункті 6 - загальна сума коштів, витрачена підприємством на рятування потерпілого, подання медичної допомоги, розслідування нещасного випадку, у тому числі на оплату експертизи, транспортних засобів, засобів зв'язку тощо.

Витрати підприємства, зазначені в пункті 6, кодуються у гривнях.

Додаток 8

до Порядку

Форма Н-9

Державний Герб України

ДЕРЖАВНИЙ КОМІТЕТ УКРАЇНИ З НАГЛЯДУ ЗА ОХОРОНОЮ ПРАЦІ

(найменування територіального органу Держнаглядохоронпраці)

(

(дата)

назва державної інспекції)

(місце складення припису)

ПРИПИС N___

(кому - посада, підприємство,

ініціали та прізвище)

Мною

(посада, ініціали та прізвище)

на підставі вивчення і перевірки матеріалів щодо нещасного випадку

з ,

(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

що стався 20__ р. о год. хв., встановлено:

1. нещасний випадок з

(ініціали та прізвище)

стався

(стислий опис місця події із зазначенням небезпечних

та шкідливих виробничих факторів)

2. обставини, за яких стався нещасний випадок

(послідовність

подій, дії потерпілого та інших осіб, причетних до

нещасного випадку)

3. причини нещасного випадку

(основні технічні, організаційні і

психофізіологічні причини нещасного випадку)

4. порушення вимог законодавства про охорону праці, що призвели до нещасного випадку

(закони та інші нормативно-правові

акти про охорону праці, вимоги яких порушені, із зазначенням

статей, розділів, пунктів тощо)

5. посадові особи і працівники, у тому числі потерпілий або

стороння особа, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці і дії чи бездіяльність яких призвели до нещасного випадку

(прізвище, ім'я та по батькові, професія (посада), місце роботи,

закони та інші нормативно-правові акти про охорону праці, вимоги

яких порушені, із зазначенням статей, пунктів тощо)

З урахуванням порушень вимог законодавства про охорону праці вважаю цей нещасний випадок таким, що

(пов'язаний (не пов'язаний)

з виконанням трудових (посадових) обов'язків)

На підставі статей 22 і 39 Закону України "Про охорону праці" пропоную:

(провести повторне (додаткове) розслідування нещасного випадку,

визнати нещасний випадок пов'язаним (не пов'язаним) з виробництвом

і скласти акт форми Н-1 (НПВ),

затвердити (переглянути) акт форми Н-5 або

акт форми Н-1 (НПВ))

(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

(Відбиток печатки місцевого

органу державного нагляду за

охороною праці або особистий

штамп посадової особи)

Припис одержав

(посада)

(підпис)

20__ р.

(ініціали та прізвище)

Додаток 9 до Порядку

ПОВІДОМЛЕННЯ
про нещасний випадок

1. Дата і час нещасного випадку

2. Найменування підприємства, органу виконавчої влади, до сфери управління якого належить підприємство

3. Місце, де стався нещасний випадок (виробництво, цех, дільниця, приміщення, вибій тощо) і його стисла характеристика

4. Відомості про потерпілого (потерпілих): прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, професія (посада), місце роботи, стаж роботи (загальний та за професією), сімейний стан, характер травм

5. Стислий опис обставин і ймовірні причини нещасного випадку

6. Ініціали та прізвище державного інспектора з охорони праці, який контролює підприємство, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)

7. Ініціали та прізвище страхового експерта Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, закріпленого за підприємством, де стався нещасний випадок

8. Дата і час передачі інформації, ініціали та прізвище особи, яка її передала

Додаток 10 до Порядку

ПРОТОКОЛ
огляду місця, де стався (сталася) нещасний випадок
(аварія)
20__ р. о ___ год. ___ хв.

з

(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

на

(найменування підприємства та органу, до сфери

управління якого належить підприємство)

К

(ініціали та прізвище)

(посада, місце роботи)

омісія у складі голови комісії

членів комісії

до

год.

хв.

20__ р.

оглянула місце, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія):

Голова комісії

Члени комісії

Додаток 11 до Порядку

(найменування підприємства)

ЕСКІЗ

місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)

20__ р. о

год.

хв.

з

(професія (посада), прізвище, ім'я

та по батькові потерпілого)

До події

Після події

Прив'язка до території підприємства - копія генерального плану (плану гірничих робіт) з прив'язкою до запасних виходів

Окремі характерні місця, вузли розрізи тощо

Окремі характерні місця, вузли розрізи тощо

Голова комісії

Е

Члени

комісії

скіз склав

(посада, місце роботи)

(підпис)

(ініціали та прізвище)

Додаток 12
до Порядку

ПРОТОКОЛ
опитування потерпілого (потерпілих), свідків та
інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії)
що стався (сталася)

(

20__ р. о

год.

хв.

професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

(або)

(категорія і характер аварії)

Прізвище, ім'я та по батькові опитуваної особи

Професія (посада)

Місце

проживання

Про випадок (аварію) розповів:

(У довільній формі викладається розповідь про подію, що розслідується. Після запису відомих опитуваному фактів особою, яка проводить опитування, ставляться запитання для уточнення.)

Запитання:

Відповідь:

Запитання:

Відповідь:

Запитання:

Відповідь:

Протокол прочитав(ла), записано з моїх слів правильно

(підпис) (ініціали та прізвище)

Опитування провів і протокол склав

(посада особи, яка проводить (підпис) (ініціали та прізвище)

опитування)

(дата опитування)

ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА
потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб,
причетних до нещасного випадку (аварії),
що стався (сталася) 20__ р. о ___ год. хв.

з

(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

(або)

(категорія і характер аварії)

(прізвище, ім'я та по батькові особи,

що дає пояснення, її професія (посада), місце

роботи)

(

(підпис) (ініціали та прізвище)

У довільній формі дається пояснення відомих фактів, пов'язаних з подією, висловлюється думка щодо її обставин і причин. Зазначаються посадові особи, дії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку (аварії), а також висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним подіям.)

(дата подання пояснювальної

записки)

Додаток 13 до Порядку

ПРОЦЕДУРА
встановлення зв'язку захворювання з умовами праці

1. Професійний характер захворювання (отруєння) встановлюється експертною комісією спеціалізованого лікувально-профілактичного закладу, склад якої затверджує керівник цього закладу.

У разі потреби до роботи експертної комісії залучаються спеціалісти (представники) підприємства, робочого органу Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, первинної організації профспілки, членом якої є потерпілий, або уповноважена найманими працівниками особа з питань охорони праці, якщо хворий не є членом профспілки.

2. Голова експертної комісії повинен пройти підготовку з питань професійної патології в клініках науково-дослідних інститутів гігієни праці та професійних захворювань або медицини праці з одержанням відповідного документа, а також мати досвід роботи у сфері професійної патології та стаж роботи за фахом не менше ніж 5 років.

3. Рішення про зв'язок захворювання з умовами праці приймається на підставі клінічних, функціональних досліджень (амбулаторних або стаціонарних) з урахуванням відомостей, зазначених у таких документах:

копія трудової книжки - для визначення стажу роботи в умовах дії виробничих факторів;

виписка з амбулаторної картки (форма 025/у) або з історії хвороби, у якій відображено початок та динаміку розвитку захворювання;

медичний висновок головного спеціаліста з професійної патології Автономної Республіки Крим, області, мм. Києва і Севастополя;

санітарно-гігієнічна характеристика умов праці, що складається фахівцями установи державної санітарно-епідеміологічної служби, яка обслуговує підприємство;

висновки фтизіатра, нарколога та інші документи - у разі потреби;

акт форми Н-5, акт форми Н-1 - у разі гострого професійного захворювання (отруєння).

4. Висновок експертної комісії спеціалізованого

лікувально-профілактичного закладу про наявність (відсутність) професійного характеру захворювання хворому не видається, а надсилається головному спеціалісту з професійної патології Автономної Республіки Крим, області, мм. Києва і Севастополя за місцем роботи або проживання хворого