(підпис)

Представник мережі проводового мовлення _______________________________

(підпис)

ДОДАТОК 13

до прим. 2 додатка 1

Держкомзв’язку України

НАРЯД - ДОПУСК
НА ВИКОНАННЯ РОБІТ 3 ПІДВИЩЕНОЮ НЕБЕЗПЕКОЮ

____________________________________________________________________

(найменування підприємства)

1. НАРЯД

1.1.Відповідальному виконавцю робіт ____________________________________ з бригадою в кількості ____ чоловік провести такі роботи:

____________________________________________________________________

(найменування робіт, місце проведення)

____________________________________________________________________

1.2. Потрібні для виконання робіт:

матеріали ___________________________________________________________

інструмент __________________________________________________________

захисні засоби _______________________________________________________

1.3. Під час підготовки і виконання робіт забезпечити заходи безпеки:

____________________________________________________________________

1.4. Початок роботи з _____годин _____хвилин 199___р.

Закінчення робіт у _____годин _____хвилин 199___р.

Режим роботи одно, двух, трьохзмінний

1.5. Відповідальним керівником робіт призначити

____________________________________________________________________

(посада, прізвище, ім'я, по батькові)

1.6. Наряд-допуск видав _______________________________________________

(посада, прізвище, підпис)

1.7. Наряд-допуск отримав відповідальний керівник робіт

____________________________________________________________________

(посада, прізвище, ім'я, по батькові, підпис)

1.8.* Заходи щодо забезпечення безпеки праці і порядок виконання робіт узгоджені: ___________________________________________________________

відповідальна особа діючого підприємства /цеха, дільниці/

(посада, прізвище, ім'я, по батькові, підпис)

2. ДОПУСК

Продовження додатка 13

2.1. Інструктаж про заходи безпеки на робочому місці згідно з інструкціями ___________________________________________________________________

найменування інструкцій або короткий виклад інструктажу

Провели: Відповідальний керівник робіт____________________________________
(дата, підпис)

* Відповідальна особа діючого підприємства /цеха, дільниці/*

_________________________________________________________________

(дата, підпис)

2.2. Інструктаж отримали члени бригади:

2.3. Робоче місце і умови праці перевірені. Заходи безпеки, що вказані в наряді-допуску, забезпечені _____________________________________________

(посада, прізвище, ім'я, по батькові допускаючого до роботи)

_______________________________________________________________

(відповідальної особи діючого підприємства, дата, підпис)*

Відповідальний керівник робіт ___________________________________

(дата, підпис)

Відповідальний виконавець робіт _________________________________

(дата, підпис)

2.4. Роботи почались у ___ годин __ хвилин ___ 199 _ р.

Відповідальний керівник робіт ___________________________________

(дата, підпис)

2.5. Роботи закінчені, робоче місце перевірено, люди виведені. Наряд закритий у __ годин __ хвилин ___ 199 _ р.

Відповідальний виконавець робіт _________________________________

(дата, підпис)

* Відповідальна особа діючого підприємства ______________________________

(дата, підпис)

Примітка.

Наряд-допуск заповнюється (оформлюється) у двох примірниках (перший знаходиться у того, хто видає наряд, другий – у відповідального керівника робіт/; якщо роботи проводяться на території діючого підприємства, наряд-допуск оформляється у трьох примірниках (третій примірник видається відповідальній особі діючого підприємства).

Пункти наряд-допуска, що відмічені *, заповнюються і оформлюються підписом, якщо виконуються будівельно-монтажні роботи на території /у цеху, дільниці/ діючого підприємства. Наряд-допуск заповнюється під копіювальний папір, чітко, ясно у всіх примірниках. Не допускаються виправлення і перекреслення вже написаного тексту.

6