Об утверждении форм документов строгой отчетности и первичного учета в отелях Украины и Порядка использования и заполнение форм документов строгой отчетности и первичного учета в отелях Украины
ДЕРЖАВНИЙ КОМІТЕТ БУДІВНИЦТВА, АРХІТЕКТУРИ ТА ЖИТЛОВОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ ДЕРЖАВНИЙ КОМІТЕТ УКРАЇНИ ПО ТУРИЗМУ Н А К А З
N 63/53 від 30.12.97 Зареєстровано в Міністерстві м.Київ юстиції України 12 березня 1998 р. vd971230 vn63/53 за N 164/2604 ( Наказ втратив чинність на підставі Наказу Держбуду N 160/1261 ( z0511-00 ) від 24.07.2000 ) Про затвердження форм документів суворої звітності та первинного обліку у готелях України та Порядку використання та заповнення форм документів суворої звітності та первинного обліку у готелях України
( Із змінами, внесеними згідно з Наказами Держархітектури N 14/03 ( z0063-99 ) від 25.01.99 N 72/13 ( z0185-99 ) від 22.03.99 N 119/20 ( z0333-99 ) від 13.05.99 ) Відповідно до доручення Кабінету Міністрів України від 16.05.1997 року N 9827/38 та з метою упорядкування документів суворої звітності і спрощення первинного обліку при наданні готельних послуг громадянам України, іноземцям та особам без громадянства, які проживають у готелях України незалежно від форм власності Н А К А З У Є М О:
1. Затвердити і запровадити форми бланків документів суворої звітності (обліку) (форми NN 4-Г, 9-Г, 10-Г, 13-Г), первинного обліку (форми NN 1-Г, 2-Г, 3-Г, 5-Г, 6-Г, 7-Г, 8-Г, 11-Г, 12-Г) та Інструкцію про порядок виготовлення, заповнення і застосування форм документів суворої звітності ( обліку ) та первинного обліку у готелях України ( z0063-99 ), що додаються. ( Абзац перший пункту 1 в редакції Наказу Держархітектури N 119/20 ( z0333-99 ) від 13.05.99 ) Дозволити використання бланків форм NN 1-Г, 2-Г, 3-Г, 4-Г, 5-Г, 6-Г, 7-Г, 8-Г, 9-Г, 10-Г, 11-Г, 12-Г, 13-Г і Порядку використання та заповнення форм бланків документів суворої звітності та первинного обліку у готелях України, які затверджені наказом Державного комітету будівництва, архітектури та житлової політики України і Державного комітету України по туризму від 30.12.97 N 63/53, до 31 травня 1999 р. ( Абзац другий пункту 1 в редакції Наказу Держархітектури N 72/13 ( z0185-99 ) від 22.03.99 ) ( Пункт 1 в редакції Наказу Держархітектури N 14/03 ( z0063-99 ) від 25.01.99 )
2. Вважати таким, що втратив чинність, наказ Мінжитлокомунгоспу УРСР N 98 від 07.07.89 р. "Про затвердження форм первинного обліку для комунальних готелів і квартирно-посередницьких бюро Української РСР і короткі вказівки щодо їх застосування та заповнення".
3. Вважати таким, що не застосовується на території України наказ Держкомітету СРСР з іноземного туризму від 15.01.82 р. N 10 "О введении Инструкции по ведению эксплуатационной документации, учету движения номерного фонда и расчетов за проживание в предприятиях Главинтуриста".
4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на першого заступника Голови Державного комітету будівництва, архітектури та житлової політики України Г.І.Онищука та заступника Голови Держкомтуризму України Г.П.Науменка.
Голова Державного комітету будівництва, архітектури та житлової політики України В.М.Гусаков
Голова Державного комітету України по туризму А.І.Касьяненко Затверджено Наказ Держбуду України і Держкомтуризму України 30.12.97 N 63/53 Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 12 березня 1998 р. за N 164/2604
( Дозволено використання Порядку до 31 травня 1999 р. згідно з Наказом Держархітектури N 72/13 ( z0185-99 ) від 22.03.99 ) ( Порядок втрачає чинність з 31 березня 1999 року на підставі Наказу Держархітектури N 14/03 ( z0063-99 ) від 25.01.99, нову редакцію Порядку див. в ( z0063-99 )
Порядок використання та заповнення форм документів суворої звітності та первинного обліку у готелях України
1. Загальні положення
1.1. Форми документів суворої звітності та первинного обліку у готелях України розроблено з метою упорядкування та спрощення розрахунків з громадянами України, іноземцями та особами без громадянства (далі - громадян), які проживають у готелях і користуються готельними послугами, а також ведення первинного обліку у готелях незалежно від форм власності.
1.2. Порядок визначає використання і заповнення форм документів при проведенні розрахунків з громадянами, які проживають у готелях і користуються готельними послугами, та ведення первинного обліку у готелях.
1.3. Форми документів суворої звітності та первинного обліку є обов'язковими для застосування у готелях незалежно від їхньої відомчої підпорядкованості та форм власності і повинні відповідати технічним умовам їх виготовлення (додаток). У тих готелях України, в яких первинний облік здійснюється за допомогою автоматизованої комп'ютерної системи, дозволяється зміна структури форм документів первинного обліку зі збереженням вхідних даних обліку.
2. Використання та заповнення форм документів суворої звітності та первинного обліку у готелях
2.1. Анкета для громадянина України, який прибув до готелю (форма N 1-Г) Заповнюється громадянином, який прибув у готель, на підставі документа, що засвідчує цю особу, та передається портьє (адміністратору) разом з цим документом для реєстрації. Після реєстрації документ повертається власнику. Для збереження анкет і роботи з ними в службі прийому та обслуговування готелю повинні бути дві картотеки: в першій зберігаються анкети на громадян, які проживають у готелі, у другій - зберігаються протягом місяця з дня вибуття громадян з готелю, після цього анкети передаються до архіву і зберігаються протягом року, а потім знищуються за актом. Анкети у картотеках розставляються в алфавітному порядку.
2.2. Реєстраційна картка (форма N 2-Г) Заповнюється іноземцем або особою без громадянства, яка прибула у готель, на підставі документа, що засвідчує цю особу, та передається портьє (адміністратору) разом з цим документом. Реєстраційні картки зберігаються протягом двох років, після чого разом з журналом обліку іноземців та осіб без громадянства (форма N 6-Г) знищуються за актом.
2.3. Візитна картка гостя на право проживання у готелі (форма N 3-Г) Візитна картка надає право громадянину, який проживає у готелі, на отримання ключів від номера та позачергове обслуговування в підприємствах сфери послуг, що знаходяться у готелі. На числовій сітці візитної картки гостя відмічається період оплати, продовження терміну проживання. Візитна картка заповнюється портьє (адміністратором) на підставі анкети (форма N 1-Г) чи реєстраційної картки (форма N 2-Г).
2.4. Рахунок (форма N 4-Г) Рахунок виписується у трьох примірниках (у разі автоматизованої обробки даних - у двох примірниках): перший примірник видається громадянину, який проживає у готелі, другий примірник - разом з "Касовим звітом" (форма N 9-Г) протягом доби здається до бухгалтерії, третій примірник - залишається у касира (касира-оператора) і зберігається до виїзду особи із готелю. Рахунок заповнюється при оформленні сплати за бронювання, проживання, а також додаткові послуги, що вказані у рахунку. У підсумковому розрахунку сума вписується: гривні - прописом, копійки - цифрами. Рахунок є бланком суворої звітності.
2.5. Журнал обліку громадян, які проживають у готелі (форма N 5-Г) Застосовується для обліку усіх осіб, що проживають у номерах готелю. Журнал заповнюється із зворотом без титульного заголовку. Журнал ведеться в одному примірнику портьє (адміністратором) на підставі анкет (Форма N 1-Г).
2.6. Журнал обліку іноземців, які проживають у готелі (форма N 6-Г) Заповнюється портьє (адміністратором) на підставі реєстраційних карток (форма N 2-Г), паспортів та віз. Журнал ведеться в одному примірнику портьє (адміністратором).
2.7. Журнал реєстрації заявок на бронювання номерів (місць) (форма N 7-Г) Заповнюється портьє (адміністратором) на підставі телеграм, телефонних дзвінків, листів, що надійшли у готель на бронювання номерів (місць). Юридичними особами заявка на бронювання номерів (місць) у готелі подається у вигляді гарантійного листа довільної форми, який підписується відповідальною особою та завіряється гербовою печаткою.
2.8. Розрахунок оплати за бронювання номерів (місць) та проживання за безготівковим розрахунком (форма N 8-Г) Титульний лист форми N 8-Г спочатку заповнюється портьє (адміністратором) і передається до бухгалтерії для попереднього розрахунку оплати. Після того, як кошти надійшли від юридичної особи, яка подала заяву на бронь, бухгалтерія передає форму N 8-Г портьє (адміністратору). Кінцевий підсумок підбивається після від'їзду проживаючих і є підставою до оплати рахунку після фактичного виконання.
2.9. Касовий звіт (форма N 9-Г) Складається у двох примірниках касиром (оператором), який виконує розрахунки з громадянами, які проживають у готелі. Перший примірник разом з рахунком (форма N 4-Г) або контрольною касовою стрічкою (при механізованому розрахунку) щоденно здається до бухгалтерії, другий - зберігається у підзвітної особи. У підсумковому розрахунку сума вписується: гривні - прописом, копійки - цифрами. Працівник бухгалтерії звіряє форму N 9-Г з формою N 4-Г. Касовий звіт є бланком суворої звітності.
2.10. Квитанція за користування автостоянкою готелю (форма N 10-Г) Виписується на автостоянках готельного комплексу на підставі технічного паспорта та документа, що засвідчує особу, при прийманні та видачі автотранспортного засобу у двох примірниках: перший примірник квитанції видається платнику, другий - здається до бухгалтерії. У квитанції суми оплати і тариф вписуються: гривні - прописом, копійки - цифрами. Квитанція є бланком суворої звітності.
2.11. Відомість обліку руху номерів та місць у готелі станом на 9.00 (форма N 11-Г) Для оперативного обліку звільнення і заселення номерів (місць) та проведення ремонтних робіт у номерах, форма N 11-Г заповнюється черговим портьє (адміністратором) щоденно станом на 9.00.
2.12. Журнал оперативного обліку осіб, які проживають на поверсі (форма N 12-Г) Заповнюється черговим по поверху.
2.13. Корінець квитанції на приймання речей до камери схову (форма N 13-Г) Заповнюється комірником камери схову в готелі у двох примірниках: один залишається у комірника, другий видається громадянину, який здав речі до схову, і пред'являється комірнику тоді, коли потрібно їх забрати. Додаток до Порядку використання та заповнення форм документів суворої звітності та первинного обліку у готелях України Перелік форм документів та технічні умови їх виготовлення
—————————————————————————————————————————————————————————————————————— ( Дозволено використання форми до 31 травня 1999 р. згідно з Наказом Держархітектури N 72/13 ( z0185-99 ) від 22.03.99 ) ( Форма N 1-Г втрачає чинність з 31 березня 1999 року на підставі Наказу Держархітектури N 14/03 ( z0063-99 ) від 25.01.99, нову редакцію форми див. в ( z0063-99 )
Готель ___________________ Форма N 1-Г Ідентифікаційний код Затверджено ЄДРПОУ —————————————— Наказ Держбуду України —————————————— і Держкомтуризму України 30.12.97 N 63/53 —————————— Код за ДКУД| | —————————— Анкета для громадянина України, який прибув до готелю
1. Прізвище ________________________ Кімната N ______________ 2. Ім'я ________________________ 3. По батькові ________________________ Прибув _________________ (дата, година) Вибув __________________ (дата, година) 4. Дата народження "___" ____________ 19__ р.
5. Місце народження: держава, (область) _________________________ район __________________ місто (село, селище)__________________ 6. Паспорт серії _______ N _________ виданий ____________________ (або документ, (дата його видачі, що його замінює) ____________________________________________ найменування органу, який його оформив) 7. Адреса постійного проживання _________________________________ __________________________________________________________________ 8. Мета приїзду _________________________________________________ 9. Термін проживання до _________________________________________ 10. Продовження проживання ______________________________________ 11. З правилами пожежної безпеки та Правилами користування готелями та надання готельних послуг в Україні ознайомлений. Громадянин, який прибув у готель _________________ (підпис) ( Дозволено використання форми до 31 травня 1999 р. згідно з Наказом Держархітектури N 72/13 ( z0185-99 ) від 22.03.99 ) ( Форма N 2-Г втрачає чинність з 31 березня 1999 року на підставі Наказу Держархітектури N 14/03 ( z0063-99 ) від 25.01.99, нову редакцію форми див. в ( z0063-99 )
Готель ___________________ Форма N 2-Г Ідентифікаційний код Затверджено ЄДРПОУ —————————————— Наказ Держбуду України —————————————— і Держкомтуризму України 30.12.97 N 63/53 —————————— Код за ДКУД| | ——————————
Заповнювати чітко - Заполнять отчетливо - Full carefuly
Прибув (дата, година) _______________ кімната N __________________ Вибув (дата, година) _____________________________________________ Реєстраційна картка Регистрационная карточка Registration form
Прізвище Відомості про Фамилия реєстрацію Surname _________________________________ _______________________ Ім'я Имя Name ____________________________________ По батькові Отчество Second name _____________________________ Дата народження Громадянство Дата рождения Гражданство Date of birth _________________ Nationality _____________________ Паспорт або документ, що засвідчує ____________ __________________ особу (коли і ким виданий) _______________________________ Паспорт или документ, удостоверя- ____________ __________________ ющий личность (когда и кем выдан) _______________________________ Passport _______________ Vise N ________ Місце проживання Место жительства Residence address _______________________________________________ Термін і мета перебування Срок и цель пребывания Duration and purpose of stay _____________________________________ Підпис Подпись Signature _____________________________________ ( Дозволено використання форми до 31 травня 1999 р. згідно з Наказом Держархітектури N 72/13 ( z0185-99 ) від 22.03.99 ) ( Форма N 3-Г втрачає чинність з 31 березня 1999 року на підставі Наказу Держархітектури N 14/03 ( z0063-99 ) від 25.01.99, нову редакцію форми див. в ( z0063-99 )
Готель ___________________ Форма N 3-Г Ідентифікаційний код Затверджено ЄДРПОУ —————————————— Наказ Держбуду України —————————————— і Держкомтуризму України 30.12.97 N 63/53 Адреса ______________________________ —————————— Телефон ______________________ Код за ДКУД| | —————————— Візитна картка гостя на право проживання у готелі
Дні Місяці
1 17 Гість I 2 18 __________________________________________ II 3 19 (прізвище, ім'я, по батькові) III 4 20 __________________________________________ 5 21 __________________________________________ IV 6 22 V 7 23 Номер кімнати гостя ______ VI 8 24 9 25 Ключ від номера видається при VII 10 26 пред'явленні VIII 11 27 Візитної картки гостя IX 12 28 13 29 X 14 30 XI 15 31 XII 16 Портьє (адміністратор) ___________________________ (підпис) ( Дозволено використання форми до 31 травня 1999 р. згідно з Наказом Держархітектури N 72/13 ( z0185-99 ) від 22.03.99 ) ( Форма N 4-Г втрачає чинність з 31 березня 1999 року на підставі Наказу Держархітектури N 14/03 ( z0063-99 ) від 25.01.99, нову редакцію форми див. в ( z0063-99 )
Готель ___________________ Форма N 4-Г Ідентифікаційний код Затверджено ЄДРПОУ —————————————— Наказ Держбуду України —————————————— і Держкомтуризму України 30.12.97 N 63/53 Місто ________________________ —————————— Код за ДКУД| | —————————— Рахунок N ____ від "___" _________ 19__ р.
Громадянин _______________________________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові)
N кімнати ______________ Термін проживання з ______ по ___________ (дати, години) N корпусу ______________
—————————————————————————————————————————————————————————————————— Разом одержано по рахунку ______________________грн., ___коп. (сума, гривні прописом) Касир (касир-оператор) ________ _____________________________ (підпис) (прізвище, ім'я, по батькові) ( Дозволено використання форми до 31 травня 1999 р. згідно з Наказом Держархітектури N 72/13 ( z0185-99 ) від 22.03.99 ) ( Форма N 5-Г втрачає чинність з 31 березня 1999 року на підставі Наказу Держархітектури N 14/03 ( z0063-99 ) від 25.01.99, нову редакцію форми див. в ( z0063-99 )
Готель ___________________ Форма N 5-Г Ідентифікаційний код Затверджено ЄДРПОУ —————————————— Наказ Держбуду України —————————————— і Держкомтуризму України 30.12.97 N 63/53 —————————— Код за ДКУД| | —————————— Журнал обліку громадян, які проживають у готелі, за __________________ рік
——————————————————————————————————————————————————————————————————————— ( Дозволено використання форми до 31 травня 1999 р. згідно з Наказом Держархітектури N 72/13 ( z0185-99 ) від 22.03.99 ) ( Форма N 6-Г втрачає чинність з 31 березня 1999 року на підставі Наказу Держархітектури N 14/03 ( z0063-99 ) від 25.01.99, нову редакцію форми див. в ( z0063-99 )
Готель ___________________ Форма N 6-Г Ідентифікаційний код Затверджено ЄДРПОУ —————————————— Наказ Держбуду України —————————————— і Держкомтуризму України 30.12.97 N 63/53 —————————— Код за ДКУД| | —————————— Журнал обліку іноземців, які проживають у готелі, за ____________ рік
—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————— Примітки: 1. Журнал обліку іноземних громадян повинен бути пронумерований, прошнурований, скріплений печаткою і підписом керівника готелю та зареєстрований в канцелярії.
2. Порядковий номер запису в журналі є номером реєстрації іноземного паспорта для готелів, яким надано право реєстрації національних документів, що посвідчують особу.
3. Всі записи в журналі повинні проводитись акуратно, виправлення мають прочитуватись. ( Дозволено використання форми до 31 травня 1999 р. згідно з Наказом Держархітектури N 72/13 ( z0185-99 ) від 22.03.99 ) ( Форма N 7-Г втрачає чинність з 31 березня 1999 року на підставі Наказу Держархітектури N 14/03 ( z0063-99 ) від 25.01.99, нову редакцію форми див. в ( z0063-99 )
Готель ___________________ Форма N 7-Г Ідентифікаційний код Затверджено ЄДРПОУ —————————————— Наказ Держбуду України —————————————— і Держкомтуризму України 30.12.97 N 63/53 —————————— Код за ДКУД| | —————————— Журнал реєстрації заявок на бронювання номерів (місць)
—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————— ( Дозволено використання форми до 31 травня 1999 р. згідно з Наказом Держархітектури N 72/13 ( z0185-99 ) від 22.03.99 ) ( Форма N 8-Г втрачає чинність з 31 березня 1999 року на підставі Наказу Держархітектури N 14/03 ( z0063-99 ) від 25.01.99, нову редакцію форми див. в ( z0063-99 )
Готель ___________________ Форма N 8-Г Ідентифікаційний код Затверджено ЄДРПОУ —————————————— Наказ Держбуду України —————————————— і Держкомтуризму України 30.12.97 N 63/53 —————————— Код за ДКУД| | —————————— Розрахунок оплати за бронювання номерів (місць) та проживання за безготівковим розрахунком
Найменування юридичної особи ____________ по броні N______________ Надано місць ________________ Термін проживання з __________ по _________ "___" ________ 199_ р. (дати, години)
————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————— Черговий портьє (адміністратор) _____________________________ (підпис) Касир (оператор) _____________________________ (підпис) ( Дозволено використання форми до 31 травня 1999 р. згідно з Наказом Держархітектури N 72/13 ( z0185-99 ) від 22.03.99 ) ( Форма N 9-Г втрачає чинність з 31 березня 1999 року на підставі Наказу Держархітектури N 14/03 ( z0063-99 ) від 25.01.99, нову редакцію форми див. в ( z0063-99 )
Готель ___________________ Форма N 9-Г Ідентифікаційний код Затверджено ЄДРПОУ —————————————— Наказ Держбуду України —————————————— і Держкомтуризму України 30.12.97 N 63/53 —————————— Код за ДКУД| | —————————— Касовий звіт за "___" _______________ 199_ р.
Відповідального за розрахунок ____________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові)
Всього _____________________________________________ грн.,____коп. (сума, гривні прописом) По активах за пошкодження майна ___________________ грн., ___ коп. (сума, гривні прописом) Повернення _________________________________________ грн.,___ коп. (ліжко-діб) (сума, гривні прописом) Разом _____________________________________________ грн., ___ коп. (сума, гривні прописом) Різниця у тарифах __________________________________ грн.,___ коп. (сума, гривні прописом)
Відповідальний за розрахунок ______________________ (підпис) ( Дозволено використання форми до 31 травня 1999 р. згідно з Наказом Держархітектури N 72/13 ( z0185-99 ) від 22.03.99 ) ( Форма N 10-Г втрачає чинність з 31 березня 1999 року на підставі Наказу Держархітектури N 14/03 ( z0063-99 ) від 25.01.99, нову редакцію форми див. в ( z0063-99 )
Готель ___________________ Форма N 10-Г Ідентифікаційний код Затверджено ЄДРПОУ —————————————— Наказ Держбуду України —————————————— і Держкомтуризму України 30.12.97 N 63/53 Місто ________________________ —————————— Код за ДКУД| | —————————— Квитанція за користування автостоянкою готелю
Квитанція N __________________________ серія ___________
Видана громадянину _______________________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові) марка автотранспортного засобу __________________ колір __________ держ.номер _______________________________________________________ прийнято "____" _____________19__ р. год. _____ хв. ____ видано "____" _____________19__ р. год. _____ хв. ____ час стоянки _______________ діб __________________ годин ціна (тариф) за 1 годину стоянки ___________________ грн.,___ коп. оплата ____________________________________________ грн.,___ коп. податок у бюджет ___________________________________ грн.,___ коп. Разом _____________________________________________ грн.,___ коп. (сума, гривні прописом)
Касир ___________________ Охоронник ___________________ (підпис) (прізвище) (підпис) (прізвище) ( Дозволено використання форми до 31 травня 1999 р. згідно з Наказом Держархітектури N 72/13 ( z0185-99 ) від 22.03.99 ) ( Форма N 11-Г втрачає чинність з 31 березня 1999 року на підставі Наказу Держархітектури N 14/03 ( z0063-99 ) від 25.01.99, нову редакцію форми див. в ( z0063-99 )
Готель ___________________ Форма N 11-Г Ідентифікаційний код Затверджено ЄДРПОУ —————————————— Наказ Держбуду України —————————————— і Держкомтуризму України 30.12.97 N 63/53 —————————— Код за ДКУД| | —————————— Відомість обліку руху номерів та місць у готелі станом на 9.00 "___" ____________ 199_ р.
Відповідальна особа ___________________________________ __________ (прізвище, ім'я, по батькові) (підпис) ( Дозволено використання форми до 31 травня 1999 р. згідно з Наказом Держархітектури N 72/13 ( z0185-99 ) від 22.03.99 ) ( Форма N 12-Г втрачає чинність з 31 березня 1999 року на підставі Наказу Держархітектури N 14/03 ( z0063-99 ) від 25.01.99, нову редакцію форми див. в ( z0063-99 )
Готель ___________________ Форма N 12-Г Ідентифікаційний код Затверджено ЄДРПОУ —————————————— Наказ Держбуду України —————————————— і Держкомтуризму України 30.12.97 N 63/53 —————————— Код за ДКУД| | —————————— Журнал оперативного обліку осіб, які проживають на поверсі
——————————————————————————————————————————————————————————————————————————— ( Дозволено використання форми до 31 травня 1999 р. згідно з Наказом Держархітектури N 72/13 ( z0185-99 ) від 22.03.99 ) ( Форма N 13-Г втрачає чинність з 31 березня 1999 року на підставі Наказу Держархітектури N 14/03 ( z0063-99 ) від 25.01.99, нову редакцію форми див. в ( z0063-99 )
Готель ___________________ Форма N 13-Г Ідентифікаційний код Затверджено ЄДРПОУ —————————————— Наказ Держбуду України —————————————— і Держкомтуризму України 30.12.97 N 63/53 —————————— Код за ДКУД| | —————————— Корінець квитанції N _____ на приймання речей до камери схову
Від громадянина __________________________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові) __________________________________________________ Кількість місць __________________________________________________ (прописом) Перелік речей ____________________________________________________ ____________________________________________________
Речі прийняв. Комірник камери схову ________ _____________________ (підпис) (прізвище, ініціали) "___" ____________ 199_ р.
