Критеріями наявності вогнищ гарячки Ку є знаходження збудника в органах теплокровних тварин, в кліщах-кровососах, виявлення антитіл до коксієл Бернета в сироватках крові диких та домашніх тварин. Епідемічним проявом вогнищ є захворювання гарячкою Ку серед населення або знаходження в сироватках крові людей специфічних анитіл до збудника гарячки Ку.
2. Діагностика.
Поліморфізм проявів гарячки Ку та труднощі при її клінічному розпізнанні ставлять на перше місце в діагностиці цього захворювання лабораторні методи. Серед них найчастіше використовуються методи виявлення антитіл до збудника в сироватці крові. Для практичного застосування рекомендується реакція зв'язування комплекту (РЗК ) та реакція непрямої імунофлюоресценції (РНІФ ).
РЗК є найбільш доступною для широкого вжитку і використовується як в традиційних схемах, так і в мікрометоді. Для діагностики гарячки Ку використовують корпускулярний антиген коксієл Бернета фази II (глибинний ), промисловий випуск якого здійснюється в Ташкентському НДІВС. Може використовуватись і антиген фази I (поверхневий ), однак промисловий випуск його в межах країн СНД відсутній (лабораторні серії виготовлюються у Львівському НДІЕГ ).
У більшості хворих гострою формою гарячки Ку комплементзв'зяуючі антитіла до коксієл Бернета фази II реєструється з 2-го тижня хвороби в титрах 1:40 і вище. Після хвороби вони зберігаються в низьких титрах (1:10 - 1:20 ) більше 10 років і при відсутності наростання титру їх можна вважати анамнестичними. Комплементзв'язуючі антитіла до коксієл Бернета фази I з'являється лише через 30 днів від початку хвороби і визначаються протягом одного року (іноді до 2-3 років ). Виявлення антитіл до I фази збудника є свідченням про недавнє або свіже захворювання гарячкою Ку. Причому при гострій формі гарячки Ку титри їх завжди нижчі від титрів антитіл до фази її збудника, а при хронічній формі - вищі або рівні.
Слід відзначати, що використання антибіотиків в ранній період хвороби може привести до зниження титрів антитіл і значного запізнення їх появи.
Для покращення діагностики гарячки Ку рекомендується використовувати реакцію непрямої імунофлюоресценції. У порівнянні з РЗК цей метод досконаліший та економічніший, менш трудомісткий, але потребує наявності люмінесцентного мікроскопа. Суть методу полягає в поєднанні антитіл до збудника гарячки Ку з фіксованим на склі корпускулярним антигеном і наступному їх виявленні за допомогою флуоресціюючих антитіл проти глобулінів людини. ВРНІФ антитіла виявляються в більш ранній період (кінець першого тижня хвороби ), а використовуючи моноспецифічні люмінесцентні сироватки, можна здійснити диференціацію антитіл по класах імуноглобулінів. Це особливо важливо, оскільки є можливість встановити давність імунної відповіді й диференцювати гостру форму захворювання від хронічної, а також свіжі антитіла від анамнестичних.
Особи, в сироватках крові яких циркулюють тільки імуноглобуліни G проти коксієл Бернета фази II, мають давню (більше 5 років ), імунну відповідь. Якщо поряд з тим виявляються аналогічні імуноглобуліни проти фази I збудника, то імунна відповідь мала місце протягом останніх 3-5 років. Якщо в сироватці крові визначаються ще імуноглобуліни класу М проти коксієл Бернета, то можна вважати достовірним перенесення гарячки Ку за останні 3 роки. При наявності в сироватці крові однакового рівня антитіл до обох фаз коксієл або переважанні антитіл проти фази I і присутності імуноглобулінів класу А не виключається можливість хронічного перебігу гарячки Ку. Для гострої форми гарячки Ку характерне переважання специфічних імуноглобулінів М в перші тижні хвороби, наростання титрів антитіл до фази II та поява на 20-30-й день імуноглобулінів проти фази I.
РНІФ рекомендується використовувати також для оцінки стану гуморального імунітету при здійсненні імунопрофілактики, оскільки у осіб, вакцинованих проти гарячки Ку живою вакциною М-44, через 1.5-5 років специфічні антитіла визначаються тільки в РНІФ (при від'ємній РЗК).
Методика постановки РНІФ:
На добре вимиті та знежирені предметні скельця наносять 10-15 крапельок антигену у відповідному розведенні (вдвічі більше розведення ніж для РЗК ). Після висихання при кімнатній температурі їх фіксують протягом 20 хвилин спиртом або ацетоном і зберігають до використання при температурі 0+4 С. Досліджувані сироватки прогрівають при 56 С протягом 30 хвилин і розводять фізіологічним розчином, починаючи з розведення 1:10. Потім крапельки сироватки у відповідному розведенні наносять на антигенні плями і витримують у вологій камері 45 хвилин при +37 С. Після цього препарат промивають фосфатним буфером (pH-7.2-7.4 ) і підсушують на повітрі. Після підсихання на мазки наносять крапельки люмінесціюючої сироватки проти глобулінів людини або проти окремих класів глобулінів в робочому розведенні (вказано на ампулі ) і витримують у вологій камері 30 хвилин при +37 С. Знову промивають буфером і підсушують на повітрі. Для контролю використовують позитивну та від'ємну сироватки, а для контролю люмінесціюючої сироватки - її наносять безпосередньо на антигенні плями. Люмінесціюючі сироватки випускаються Московським НДІЕМ ім.М.Ф.Гамалеї.
Готовий препарат проглядають під люмінесцентним мікроскопом і дають оцінку за такими показниками:
"++++" - яскрава флуоресценція;
"+++" - чітко виражена, досить яскрава флуоресценція з характерним кольором; морфологія рикетсій спостерігається добре, в окремих корпускулах видно чіткі кільця;
"++" - флуоресценція слабка, морфологія рикетсій і колір флуоресценції досить чіткі;
"+" - флуоресценція дуже слабка, морфологія рикетсій та колір невизначені;
"-" - флуоресценція відсутня.
Титром сироватки вважається те її найбільше розведення, при якому спостерігається свічення рикетсій на ++ і більше.
Для діагностики гарячки Ку може використовуватись також реакція аглютинації (РА). Ця рекація є досить чутливою, простішою та доступнішою за РЗК чи РНФ, але вимагає використання високоочищених антигенів, оцінка результатів має значну долю суб'єктивності, аглютиніни виявляються менш тривалий час після хвороби. В реакції використовують комерційний антиген фази II в концентрації вдвічі більшій, ніж 1:5, а результат враховують після 18-20 - годинної експозиції суміші сироватки з антигенів (по 0.2 мл ) при температурі 37 С і двогодинного зберігання при кімнатній температурі. Оцінка аглютинації та контроль реакції традиційні.
Обов'язковому серологічному обстеженню на гарячку Ку підлягають:
- гарячкуючі хворі з етіологічно нез'ясованими захворюваннями;
- хворі з числа сільських жителів, соіб, що професійно пов'язані з тваринництвом чи тваринницькою продукцією, з захворюваннями органів дихання (пневмонії, ГРЗ, бронхіти ) в період з 1 березня до 1 вересня щорічно коли спостерігається сезонний ріст захворюваності гарячкою Ку;
- в місцевостях з встановленими вогнищами гарячки Ку - хворі з хронічними захворюваннями серцево-судинної системи, печінки, органів дихання, патологією вагітності та іншими захворюваннями невідомої етіології;
- особи з професійним ризиком захворювання під час профілактичних медичних оглядів.
3. Лікування.
Лікування хворих на гарячку Ку повинно бути комплексним з застосуванням етіотропних, патогеничних та симптоматичних засобів.
Етіотропну терапію проводять антибіотиками широкого антимікробного спектра дії: тетрациклінами, рифампіцином або еритроіцином, які проявляють високу активність проти збудника гарячки Ку. Слід однак, зазначити, що коксієли Бернета порівняно з іншими збудниками рикетсіозів менш чутливі до антибіотиків, тому при проведенні хіміотерапії гарячки Ку антибіотики призначають в максимальних дозах. Природні тетрацикліни (тетрациклін, окситетрациклін, олететрин ) призначають внутрішньо по 0.5 г чотири рази на добу, напівсинтетичні пролонгованої (доксициклін ) - по 0.2 г один раз на добу (або 0.1 г два рази на добу ). Рифампіцин призначають внутрішньо по 0.3-0.45 г два рази на добу. Еритроміцин використовують для лікування гарячки Ку при несприйнятті хворим тетрациклінів або рифампіцину по 0.5 г чотири рази на добу, або в комбінації з тетрацикліном.
Лікування антибіотиками продовжують 7-10 днів, незалежно від нормалізації температури - для попередження рецидивів захворювання, які можуть виникнути в період рековалесценції або пізніше. При призначенні антибіотиків в достатніх дозах температура знижується через 2-3 доби з покращенням загального стану хворих. Якщо в найближчі два-три дні лікування тетрациклінами загальний стан хворих не покращується і не знижується температура, то призначають тетрацикліни парентерально: тетрациклін або окситетрациклін - по 0.25 г два рази на добу або по 0.4 г три рази на добу. Через два-три дні після при покращені стану хворого переходять на пероральне застосування антибіотиків.
При тяжких або затяжних формах гарячки Ку рекомендують разом з антибіотиками застосовувати як засоби патогенетичної терапії кортикостероєдні препарати або препарати групи піразолідону (бутадіон, реопірин ), амідопірин.
Для лікування хронічних форм гарячки Ку, в тому числі ендокардитів коксієльозної етіології, рекомендується пролонгована терапія тетрациклінами або рифампіцином протягом 12 місяців і більше, при цьому зазначені антибіотики комбінують між собою (наприклад, доксициклін + рифампіцин ) або з іншими препаратами (триметоприм+сульфаметаксазолом, лінкоміцином та ін. ). Однак, навіть при оптимальному лікуванні коксієли Бернета виявлялись у пацієнтів, яких лікували багато місяців. При значних порушеннях гемодинаміки показане хірургічне втручання.
Після завершеного лікування гострої форми гарячки Ку необхідний подальший нагляд, бо залишається небезпека розвитку хронічної форми інфекції. Особи, що перенесли гостре захворювання гарячкою Ку, а також з підозрою на хронічний перебіг цієї інфекції підлягають диспансерному нагляду з серологічним обстеженням 1 раз у квартал протягом одного року з часу встановлення діагнозу для своєчасного виявлення хронізації процесу.
4. Профілактичні та протиепідемічні заходи.
Основними завданнями профілактики гарячки Ку є:
- попередження захворювання людей з професійним ризиком інфікування коксієлами Бернета;
- попередження виникнення та поширення джерела інфекції серед сільськогосподарських тварин у вогнищах гарячки Ку.
На першому місці у боротьбі з гарячкою Ку знаходяться заходи по виявленню та локалізації існуючих вогнищ. Необхідною умовою пошуку вогнищ є здійснення епідеміологічної розвідки території, яка включає проведення досліджень різних контингентів населення, прямо чи посередньо пов'язаних з тваринництвом; активний пошук хворих при неясних захворюваннях, що не виключають гарячки Ку; з'ясування епізоотичної ситуації шляхом обстеження сільськогосподарських тварин, дослідження гризунів та кліщів-кровососів.
Природні вогнища гарячки Ку обмежуються міграційними можливостями диких теплокровних тварин - можливих господарів збудників, які визначаються в кожному вогнищі конкретно. Дикі птахи не мають прямого епідеміологічного зв'язку з захворюваннями людини, але сприяють іррадіації збудника з одного вогнища в друге, переносячи його часом на далеку відстань. Найважливіше значення в природних вогнищах мають найчисельніші види ссавців - мишовидні, ховраховидні, комахоїдні, радіус міграції яких не перевищує декількох кілометрів. У природних вогнищах збудник циркулює серед диких тварин, і небезпека прямого зараження людей незначна. Однак її необхідно враховувати при влаштуванні баз відпочинку, туристичних маршрутів, мисливських угідь, лісозаготівель. Необхідно також передбачати можливість іррадіації збудника з природних вогнищ в сусідні тваринницькі господарства.
Найчастіше зустрічається природно-антропургічні вогнища гарячки Ку, де збудник циркулює як серед диких теплокровних суміжних зооценозів, так і серед сільськогосподарських тварин. Передача збудника між тваринами проходить при безпосередньому контакті, через кліщів-кровососів або через інфіковані елементи навколишнього середовища (порох, сіно, солома та ін. ). Границі цих вогнищ визначаються зоною утримання і випису сільськогосподарських тварин, а також радіусом міграції диких тварин суміжних зооценозів. У вогнищах цього типу поряд із санітарно-ветеренарними заходами (виявлення та ізоляція хворих тварин, дезінфекція, обробка акарицидними препаратами та ін. ) повинні вживатись заходи щодо попередження внесення інфекції із суміжних зооценозів (звільнення від гризунів скирд соломи).
