Вид травми згідно з кодами міжнародної класифікації хвороб (МКХ-10) ____
Подія, що призвела до нещасного випадку _____________________________
_________________________________________________________________
Висновок про наявність алкогольного
чи наркотичного сп'яніння _________________________________________
__________________________ | _____________ | _____________________ |
Додаток 2 |
Зразок
ЖУРНАЛ
реєстрації нещасних випадків невиробничого характеру
________________________________________________
(найменування лікувально-профілактичного закладу)
N п/п | Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого, рік народження | Професія (посада) або рід занять | Адреса потерпілого | Місце, де стався нещасний випадок | Дата і час травмування | Дата і час звернення до лікувально- | Подія, що призвела до нещасного випадку | Діагноз | Вид травми згідно з кодами міжнародної класифікації хвороб (МКХ-10) | Висновок про наявність алкогольного чи наркотичного сп'яніння |
Додаток 3 |
Зразок
Форма НТ ЗАТВЕРДЖУЮ М. П. |
АКТ N ____
про нещасний випадок невиробничого характеру
1. __________________________________________________________________ | ||||||||||||||
2. Дата народження _________________________________ |
| |||||||||||||
3. Стать ___________________________________________ |
| |||||||||||||
4. Рід занять: працюючий, непрацюючий, дитина дошкільного віку, учень, студент _______________________ |
| |||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
| |||||||||||||
6. Адреса потерпілого: |
| |||||||||||||
Автономна Республіка Крим, область __________________ |
| |||||||||||||
район _____________________________________________ |
| |||||||||||||
населений пункт ____________________________________ |
| |||||||||||||
вулиця, будинок, квартира _______________________________________________ | ||||||||||||||
7. Місце, де стався нещасний випадок _________________ |
| |||||||||||||
8. Стислий виклад обставин нещасного випадку ____________________________ | ||||||||||||||
9. Подія, що призвела до нещасного випадку ____________ |
| |||||||||||||
10. Причини нещасного випадку _______________________ |
| |||||||||||||
11. Наслідки нещасного випадку _______________________ |
| |||||||||||||
12. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи |
| |||||||||||||
13. Заходи, які необхідно здійснити для усунення причин травмування:
N | Зміст заходу | Виконавець - посада, місце роботи, ініціали та прізвище | Термін виконання |
14. Висновок комісії
_________________________________________________________________
(зміст порушення нормативно-правових актів із зазначенням винних осіб)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
15. Назва організації, яка проводила |
|
Голова комісії | ____________ | __________ | ____________________ |
Члени комісії | ____________ | __________ | ____________________ |
| ____________ | __________ | ____________________ |
"___" _______________ 200_ р.
ПОЯСНЕННЯ
до заповнення акта за формою НТ про нещасний випадок невиробничого характеру
Акт складається з текстової і кодової частин, які заповнюються відповідно до загальноприйнятих (установлених) термінів, міжгалузевих і спеціально розроблених класифікаторів.
Коди слід вносити до прямокутників, які розташовані з правого боку аркуша.
Кодифікуванню підлягають акти за формою НТ, які складені у разі нещасного випадку із смертельним наслідком.
Пункт 2. Зазначається число, місяць і рік народження, а у прямокутнику - вік потерпілого (кількість повних років) на час настання нещасного випадку.
Наприклад:
45 років і 5 місяців - |
|
Пункт 3. Стать: 310 - чоловіча, 320 - жіноча.
Пункт 4. Рід занять: 410 - працюючий, 420 - непрацюючий, 430 - дитина дошкільного віку, 440 - учень, 450 - студент.
Наприклад:
Працюючий - |
|
Пункт 5. У першому рядку число та місяць зазначаються за їх порядковими номерами, а рік - двома останніми цифрами.
Наприклад:
1 грудня 2000 р. - |
|
У другому рядку зазначається час, коли стався нещасний випадок.
Наприклад:
12 год. 20 хв. - |
|
Пункт 6. Заповнюється відповідно до Класифікатора об'єктів адміністративно-територіального устрою України (КОАТУУ).
Пункт 7. Заповнюється відповідно до Класифікатора місця подій, зазначеного у додатку 6.
Пункт 9. Заповнюється відповідно до Класифікатора подій, що призвели до нещасного випадку, зазначеного у додатку 4.
Пункт 10. Заповнюється відповідно до Класифікатора причин нещасного випадку, зазначеного у додатку 5. У прямокутнику зазначається основна причина нещасного випадку.
Пункт 11. У разі смерті потерпілого зазначається - |
|
Пункт 12. Перебування потерпілого в стані алкогольного сп'яніння - 121, наркотичного - 122, тверезий - 123.
Запис робиться на підставі висновку, що складається лікарем, який проводив огляд потерпілого.
Пункт 15. Заповнюється відповідно до загального міжгалузевого класифікатора "Система позначення органів державного управління" (СПОДУ) або загального міжгалузевого класифікатора "Єдиний державний реєстр підприємств та організацій України" (ЄДРПОУ).
Додаток 4 |
КЛАСИФІКАТОР
подій, що призвели до нещасного випадку невиробничого характеру
Код |
|
1000 | Події, пов'язані з транспортом, у тому числі: |
1001 | вхід, вихід з транспортного засобу (автомобіля, автобуса, поїзда, метрополітену, тролейбуса, канатної дороги тощо) |
1002 | дорожньо-транспортні пригоди, з них |
1003 | наїзд або зіткнення транспортних засобів (автомобіля, мото- і велотехніки, засобів міського електротранспорту, поїздів) |
1004 | інші пригоди, пов'язані з дорожньо-будівельною, сільськогосподарською технікою тощо |
1100 | Події, пов'язані з використанням газу в побуті |
1200 | Випадкові падіння потерпілого, у тому числі: |
1201 | під час пересування |
1202 | з висоти |
1203 | в колодязі, ями, ємності тощо |
1300 | Випадкова дія механічних сил, у тому числі: |
1301 | падіння, обрушення предметів, матеріалів, породи тощо |
1302 | обрушення будівель, споруд та їх елементів |
1400 | Дія предметів та деталей, що рухаються, обертаються, розлітаються |
1500 | Ураження електричним струмом, у тому числі: |
1501 | у разі доторкання до лінії електропередачі та обірваних проводів |
1502 | у разі перебування на електропостачальних спорудах |
1503 | у разі користування побутовими електроприладами |
1600 | Вибухи, у тому числі: |
1601 | боєприпасів, вибухових матеріалів |
1700 | Вплив екстремальних температур (крім пожеж), що призвів до опіків, теплових ударів чи обморожень |
1800 | Пожежа |
1900 | Випадкові отруєння, у тому числі: |
1901 | продуктами харчування та безалкогольними напоями |
1902 | алкогольними напоями |
1903 | наркотичними засобами, психотропними речовинами та прекурсорами |
1904 | грибами |
1905 | ліками та медикаментозними препаратами |
1906 | іншими хімічними та отруйними речовинами |
2000 | Дія іонізуючого, радіоактивного, електромагнітного випромінювання |
2100 | Самогубство, самопошкодження |
2200 | Голодування, виснаження |
2300 | Утеплення |
2400 | Вбивство чи нанесення ушкоджень іншою особою |
2500 | Використання або контакт з вогнепальною зброєю |
2600 | Контакти з тваринами, комахами, отруйними рослинами та іншими представниками фауни і флори |
2700 | Техногенне та стихійне лихо, дія сил природи |
2800 | Інші |
Додаток 5 |
КЛАСИФІКАТОР
причин нещасного випадку
Код |
|
100 | Конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня надійність, у тому числі: |
101 | побутової техніки та приладів |
102 | транспортних засобів |
110 | Незадовільний технічний стан, у тому числі: |
111 | транспортних засобів |
112 | побутової техніки та побутових приладів |
113 | споруд, будинків, конструкцій |
114 | доріг, проїздів, проходів тощо |
120 | Відсутність або недоліки документації з експлуатації чи користування побутовими приладами, устаткуванням, предметами, речовинами тощо |
130 | Порушення або недотримання норм і правил безпеки, у тому числі: |
131 | правил дорожнього руху |
132 | правил пожежної безпеки |
133 | вимог безпеки під час експлуатації технічних засобів, устаткування, побутових приладів |
140 | Порушення або недотримання санітарно-гігієнічних норм і вимог, особистої гігієни, у тому числі: |
141 | реалізація неякісних, небезпечних та фальсифікованих товарів |
142 | споживання неякісних харчових продуктів, напоїв, грибів |
150 | Відсутність систем сигналізації, оповіщення, вентиляції, захисних пристроїв, огороджень |
160 | Недостатня інформованість населення |
170 | Особиста необережність |
180 | Незадовільний психофізіологічний стан, перебування в стані алкогольного, наркотичного сп'яніння, токсикологічного отруєння |
190 | Протиправні дії інших осіб |
200 | Інші |
