Виділення вірусу від хворого є прямим доказом захворювання на КВЕ. Цей метод залишається єдиним методом діагностики при дослідженні матеріалу від померлих в ранньому періоді хвороби, коли немає можливості виявити динаміку специфічних антитіл. Негативний результат вірусологічного обстеження не виключає діагнозу КВЕ, оскільки в значній мірі залежить від того, в якій стадії захворювання одержаний матеріал для виділення вірусу, а також від правильної обробки матеріалу після збору і дотримання умов доставки його в лабораторію. Тривалість періоду вірусемії не перевищує 7 днів від початку захворювання. При обстеженні в перші 4 дні частота виділення вірусу з крові і спинномозкової рідини може дорівнювати 12-40%. Необхідний для дослідження час:
а) класичним методом біопроби (внутрішньомозкове інфікування новонароджених білих мишей) - не менше 14 днів. При цьому слід пам'ятати, що інкубаційний період для альфавірусів складає зазвичай 1960 годин; для флавівірусів - 60-72 години, для буньявірусів - від 36 годин до 6-8 діб;
б) при вірусологічному дослідженні у культурі клітин з індикацією вірусу методом МФА - 7 днів;
в) при серологічному дослідженні при наявності всіх необхідних інгредієнтів результати дослідження одержують за 24 години.
Визначення вірусофорності кліщів і частота виділення вірусу від тварин є важливими елементами епідеміологічної характеристики природних вогнищ і використовуються для прогнозування захворюваності на КВЕ, а також при визначенні ефективності заходів боротьби.
В. о. Директора Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню О.М.КолляковаДиректор Департаменту державного санітарно-епідеміологічного наглядуА.М.Пономаренко
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
30.08.2005 № 431
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
з епідеміології та профілактики кліщового вірусного енцефаліту
Основна установа-розробник - Львівський науково-дослідний інститут епідеміології та гігієни МОЗ України.
Установи-співвиконавці - Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України;
Центральна санітарно-епідеміологічна станція МОЗ України;
Львівська обласна санітарно-епідеміологічна станція.
Автори:
академік АНТК України, професор, д.м.н. , зав. лабораторії ТВІ, к.м.н. І.М. Лозинський, пров.н.с., к.б.н. Г.В. Білецька, ст.н.с., к.м.н. М.М. Козловський, ст.н.с., к.м.н. В.А. Пластунов (0322-76-31-43);
професор, д.м.н. В.Л. Васильєва (044-290-97-82);
М.А. Ємець (044-253-52-03), Т.М. Павліковська, к.б.н. Г.Й. Гуща, О.С. Сагач, С.М. Ніколаєнко (044-425-51-37), Л.С. Гжегоцька (0322-76-23-62).
Голова експертної комісії М.М.КозловськийЛьвівськогоНДІепідеміології та гігієни МОЗ України, к.м.н.
Методичні рекомендації дозволяється тиражувати в необхідній кількості примірників.
Епідеміологія
Природні вогнища кліщового вірусного енцефаліту (КВЕ) поширені в лісовій та лісостеповій зонах на території багатьох країн Європи і Азії.
Місцеві випадки КВЕ в Україні серед людей реєструються щорічно, в основному, в АР Крим (Сімферопольський, Білогірський, Бахчисарайський, Судакський райони, Велика Ялта) та Волинській області (Ратнівський, Ківерцівський, Камінь-Каширський райони).
В різних частинах ареалу КВЕ його природні вогнища різняться за ступенем епізоотичної активності, що пов'язано з особливостями зональних, регіональних і місцевих природних умов. Рівень захворюваності населення обумовлюється, з одного боку, епізоотичною активністю вогнища, яка суттєво змінюється в різні роки під впливом складних біоценотичних процесів, а з іншого - характером господарсько-побутової діяльності населення, від якої залежить інтенсивність і форми його контакту з природними вогнищами.
В природних вогнищах вірус КВЕ циркулює за ланцюгом: кліщі - дикі хребетні - кліщі. Головне епізоотологічне і епідеміологічне (як резервуар і переносник вірусу людині) значення мають іксодові кліщі двох видів: тайговий кліщ - Ixodes persulcatus Sch., який поширений в лісовій зоні країн СНД від Прибалтики до Тихого океану, і європейський лісовий кліщ - Ixodes ricinus L., східна частина зони поширення якого знаходиться в лісовій зоні України і Російської Федерації, приблизно до середньої течії річки Волга.
В межах значної частини ареалу КВЕ на території України зустрічається європейський лісовий кліщ - Ixodes ricinus L. Проте, в зоні Українського Полісся, поряд з кліщем I. ricinus, епідеміологічне значення, як переносник і резервуар вірусу КВЕ, має кліщ Dermacentor reticulatus. На території Автономної Республіки Крим епізоотологічне і епідеміологічне значення мають два види іксодид: Hyalomma plumbeum і I. ricinus.
Розвиток іксодових кліщів складається з таких послідовних фаз метаморфозу: яйце, личинка, німфа, імаго. Перехід з однієї фази розвитку до іншої (крім переходу з фази яйця до фази личинки), а також відкладка яєць (тобто початок нової генерації), проходить тільки після насмоктування крові хребетних тварин - ссавців, птахів і рептилій. Під час метаморфозу кліщів відбувається трансоваріальна і трансфазова передача вірусу.
Люди заражаються вірусом КЕ найчастіше трансмісивним шляхом. Зараження виникає внаслідок укусу інфікованих самок кліщів, період кровосмоктання яких є тривалим, завдяки чому вони можуть вводити значні дози вірусу. Самці присмоктуються на невеликий термін і тому їх епідеміологічне значення значно менше, хоча відомі випадки захворювань після укусу самців.
Зараження КВЕ може відбутися також в процесі знімання кліща, розчавленні його, або при розчухуванні місця укусу, внаслідок втирання в шкіру збудника інфекції з слиною або тканинами.
Інший шлях зараження - аліментарний, при вживані сирого молока кіз (рідше корів), у яких в даний момент спостерігається вірусемія, а також продуктів, виготовлених з інфікованого молока. Відомі випадки захворювання на КВЕ осіб, що працюють безпосередньо з вірулентними штамами вірусу в лабораторії, в результаті проникнення вірусу через дрібні пошкодження шкіри і слизових оболонок внаслідок порушення вимог режиму роботи із збудником.
Хвора людина не має епідеміологічного значення в поширені КВЕ і є тупіком інфекції.
В природі голодні активні кліщі заповзають на рослини (найчастіше на висоту до від землі) і займають підстерігаючу поставу. Вони нападають на перехожого під час відвідування лісу, чіпляючись до його одягу. Це може відбуватися як вдень, так і вночі, причому не тільки при ясній, але й дощовій погоді. Кліщі, що напали на людину, звичайно повзуть угору і намагаються потрапити під одяг. Вони можуть прикріплюватися до будь-якої частини тіла, проте частіше присмоктуються до шиї, в складках шкіри в ділянці талії і волосяної частини тіла, в паху. З моменту наповзання кліщів до їх прикріплення проходить деякий час (приблизно 1-2 години). Зараження може відбутися і від кліщів, занесених із лісу в житлові приміщення на одязі, з квітами, свійськими тваринами.
Важливо пам'ятати, що кліщі присмоктуються не тільки безпосередньо в лісі. Це може статися по дорозі із лісу, в транспорті або вже дома, коли увага і пильність людей послаблюються. Часті випадки присмоктування кліщів до людей під час сну; при цьому кліщів, що присмокталися, довго не помічають. Момент прикріплення (укусу) кліща можна відчути далеко не завжди. Це пов'язане як з різною індивідуальною чутливістю людей, так і з локалізацією укусу. Взагалі укус кліща малочутливий і найчастіше лишається непоміченим. На другий-третій день на поверхні тіла навколо кліща, що присмоктався, у більшості випадків з'являється гіперемія і виникають больові відчуття (місцева реакція на укус). Кліщів, що прикріпилися, як правило, виявляють в цей період. В цей час кліщів зняти з хазяїна важко. Кліщі, що насмокталися крові, відпадають самі.
Для захворювань на КВЕ характерна весняно-літня сезонність, обумовлена періодом активності кліщів і пов'язана з регіональними природно-географічними і погодними умовами та видом переносника. У вогнищах з основним переносником Ixodes persulcatus більшість заражень виникає навесні і в першу половину літа, під час найбільшої чисельності дорослих кліщів. Кліщ Ixodes ricinus має два сезонних піки активності: весною і в кінці літа - на початку осені. На значній території нашої країни ці періоди найбільш небезпечні.
До зараження КВЕ сприйнятливі всі люди, незалежно від віку і статі. Найбільший ризик зараження у людей, робота яких пов'язана з перебуванням у лісі: робітників ліспромгоспів і лісгоспів, геологорозвідувальних партій, лісових баз відпочинку, будівельників автошляхів та залізниць, нафто- і газопроводів, ліній електропередач, топографи, мисливців тощо, а також неімунних контингентів, новоприбулих до ендемічних районів. Зараження сільських жителів частіше відбувається на обжитій території, в радіусі 3- від населеного пункту, при відвідуванні лісу (заготівля дров, збір грибів, ягід, сінокіс, полювання, прогулянка тощо). Мешканці міста заражаються в приміських лісах, лісопарках, на індивідуальних садово-городніх ділянках, в тому числі навіть на відстані десятків і сотень кілометрів від міст.
Епідеміологічне обстеження випадку захворювання або підозри на захворювання кліщовим вірусним енцефалітом
Санітарно-епідеміологічна станція при одержанні "Екстреного повідомлення" (ф. 058/о) про випадок захворювання або підозри на захворювання кліщовим вірусним енцефалітом, проводить епідеміологічне обстеження.
Результати епідеміологічного обстеження заносяться до "Карти епідеміологічного обстеження вогнища інфекційного захворювання" (ф. 357/о). Стислі відомості про вогнище інфекції при опитуванні хворого і при обстеженні вогнища на місці - шифр, номер дільниці, кварталу (ліс, лісопарк, парк) тощо, заносяться до карти згідно з прийнятою в даній санепідстанції номенклатурою (див. Методичні вказівки щодо організації та проведення протикліщових заходів і біологічних спостережень в природних вогнищах кліщового енцефаліту, затверджених Головним управлінням карантинних інфекцій МОЗ СРСР 02.10.87 р. № 28-6/33).
При заповненні епідкарти необхідно звернути увагу на внесення до неї додаткових (доповнюючих) відомостей.
В розділі I "Відомості про хворого" заповнюються всі пункти, а крім того:
- пункт 14 "Основні симптоми в перші дні хвороби" необхідно доповнити відомостями про те, чи відмічав хворий присмоктування кліща і чи звертався у зв'язку з цим до медичного закладу;
- пункт 26 "Діагноз підтверджений" - до таблиці внести результати серологічного дослідження (у відповідному рядку) і вірусологічного дослідження на кліщовий вірусний енцефаліт матеріалу від хворого (в рядку "мікроскопічне");
- пункти 27, 27а заповнити на підставі медичної документації (після уточнення даних опитування хворого).
В розділі II "Пошук джерела і фактора передачі інфекції" заповнюють п. п. 28, 29, 31.
Пункт 29 заповнюють зі слів хворого з коротким описом ймовірного місця зараження за прийнятою в цій санепідстанції номенклатурою.
Окремим рядком виділяється: "робота в лісі у зв'язку з професійною діяльністю".
Перебування в лісі з господарсько-побутовою метою (заготівля дров, ягід, грибів, сінокіс тощо) позначається в рядку "Відпочинок в природних умовах...".
До рядку "Інше" заносяться випадки зараження кліщовим вірусним енцефалітом, ймовірно пов'язані з заносом кліщів з лісу - з квітами, гіллям тощо.
Дані про аліментарне зараження кліщовим вірусним енцефалітом заносяться до таблиці п. 31 "Відомості про харчові продукти...".
Розділ "Санітарно-гігієнічна характеристика локальних вогнищ, що пов'язані з цим хворим", заповнюється на підставі обстеження ентомологом (пом. ентомолога) ймовірного місця зараження хворого на кліщовий вірусний енцефаліт.
"А. За місцем проживання". У випадку, якщо зараження кліщовим вірусним енцефалітом виникло за місцем проживання, то в пп. 39, 40 відмічається наявність (відсутність) на території двору (садиби) можливих місць перебування кліщів-переносників вірусу кліщового вірусного енцефаліту; в п. 41 описують "інші фактори", важливі з погляду виникнення захворювання: розміщення садиби, будинку на території природного вогнища кліщового вірусного енцефаліту або поблизу нього, наявність кліщів на сільськогосподарських тваринах приватного користування, заготівля хмизу, збір трав тощо.
"Б. За місцем роботи, навчання, відпочинку, лікування". Пп. 42 і 44 заповнюються у випадку захворювання на КВЕ особи, професійно пов'язаної з працею у лісі. Серед інших факторів, що сприяють зараженню, обов'язково встановлюється, чи використовувався хворим спеціальний захисний одяг і вірогідний час зараження (під час роботи чи поза робочий час).
Пункт 46 "Заходи з розриву механізму передачі інфекції у вогнищі" заповнюється після закінчення епідсезону. В ньому позначаються заходи боротьби з кліщами-переносниками вірусу КВЕ (препарат, його дозування, площа обробки, обробка сільськогосподарських тварин тощо) і час їх проведення.
Розділ IV "Висновки з епідеміологічного обстеження". Пункти 2, 3, 4, 5 заповнюються умовними знаками - коло, хрест тощо: в пункті 2 - графи 12, 13; в пункті 3 - графа 10; в пункті 4 - в залежності від конкретних факторів зараження КВЕ - графи 07, 08, 09, 10, 22, 23; в пункті 5 - графи 05, 07, 17.
Виявлення ділянок і контингентів підвищеного ризику зараження на кліщовий вірусний енцефаліт
Планове епідеміологічне обстеження населення. Виявлення ділянок і контингентів підвищеного ризику зараження кліщовим вірусним енцефалітом (КВЕ) проводиться з метою найбільш раціональної організації профілактичних заходів на основі аналізу даних за останні 5 - 10 років про місця зараження КВЕ та спеціально організованого планового епідеміологічного обстеження населення.
На підставі даних епідкарти складається загальна карта-схема місць зараження КВЕ для кожного адміністративного району (або його великої частини) за зазначений багаторічний проміжок часу. До схеми необхідно включати також відомості про місця заражень населення міст, яке захворіло на КВЕ внаслідок відвідувань цієї території. На карті-схемі, яка наноситься на ландшафтно-типологічну карту, місця заражень відмічаються крапками, причому кожна крапка повинна відповідати одному випадку. Карта-схема дозволяє зробити висновок про розподіл місць заражень, про їх частоту і повторюваність на певних ділянках. Найбільшу епідемічну небезпеку становлять лісові масиви, в яких на одиницю площі припадає максимальне число заражень, що відмічалися неодноразово протягом останніх років.
