________________________ ________________ _________________

(посада керівника підрозділу (особистий підпис) (прізвище, ініціали)

/організації/ - розробника

УЗГОДЖЕНО:

Керівник (спеціаліст)

служби охорони

праці підприємства ______________ _______________

(особистий підпис) (прізвище, ініціали)

Юрисконсульт ______________ _______________

(особистий підпис) (прізвище, ініціали)

Головний технолог ______________ _______________

(особистий підпис) (прізвище, ініціали)