ВСН 19-89 сторінка 3 з 5
Зміст
- 1. Ведомость выполненных работ
- 2. Ведомость контрольных измерений и испытаний
- 3. Графическая схема дороги с указанием принятых работ
- 1. Качество очистки русла входного и выходного лотков.
- 2. Продольный уклон трубы.
- 3. Состояние оголовков и соответствие их проектным данным.
- 4. Состояние стыков железобетонных звеньев.
- 4. Ширина обочин - на 1 км земляного полотна 20 измерений.
- 5. Ширина и толщина слоя укрепления обочин - на каждом пикете.
- 6. Коэффициент уплотнения - в 1,5 м от бровки каждые 200 м слева и справа.
- 1. Ширина - на 1 км 20 измерений (через каждые 100 м).
- 2. Толщина - объем тот же.
- 3. Поперечный уклон - объем тот же.
- 4. Ровность - на каждой захватке длиной 300-400 м 100-130 измерений.
- 1. Состояние деформационных швов - все швы.
- 2. Превышение граней смежных плит - через 100 м.
- 1. К освидетельствованию предъявлены следующие работы _____
- 2. Работы выполнены по проектно-сметной документации ______
- 3. При выполнении работ применены _______________________
- 5. Дата: начала работ ______________________________________
Работы по ремонту _________________________________________
(наименование участка дороги)
выполнены в полном объеме (см. приложения) в соответствии с проектно-сметной документацией, строительными нормами и правилами, техническими правилами ремонта и содержания автомобильных дорог и отвечают требованиям правил приемки работ, утвержденных Минавтодором РСФСР.
Решение приемочной комиссии
Предъявленный к приемке отремонтированный участок ___________
___________________________________________________________
(наименование участка дороги и его протяжение, с какого по какой
___________________________________________________________
километр, значение и категория)
принять в эксплуатацию.
Установить общую оценку качества ремонта участка автомобильной
дороги _____________________________________________________
(в соответствии со СНиП 3.06.03-85)
Акт составлен в ______ экземплярах, которые вручены или разосланы
следующим организациям ____________________________________
___________________________________________________________
Передать на хранение рассмотренные комиссией документы _______
___________________________________________________________
(перечислите, какие, число экземпляров и организаций)
Приложения к акту
1. Ведомость выполненных работ
2. Ведомость контрольных измерений и испытаний
3. Графическая схема дороги с указанием принятых работ
Председатель комиссии ________________________________________
(подпись, фамилия, и., о.)
Члены комиссии ______________________________________________
(подпись, фамилия, и., о.)
Приложение 1 к форме А-1
Ведомость выполненных работ по ремонту участка
автомобильной дороги
___________________________________________________________
(наименование участка, с какого по какой километр)
в период с «___» _____________ 19__ г. по «___» ____________ 19__ г
№
Место производства
Наименование
Единица
Объемы работ
Сметная цена
Сметная стоимость
п/п
работ от км +
до км +)
работ
измерения
по проектно-сметной документации
фактически выполнено на «___» 19__ г.
за единицу,
руб.
фактически выполненного объема работ, тыс. руб.
1
2
3
4
5
6
7
8
Итого: ___________________ тыс. руб.
Заказчик:
Руководитель организации ___________________________________
(подпись, фамилия, и., о.)
Подрядчик:
Руководитель организации ___________________________________
(подпись, фамилия, и., о.)
«___» _____________ 19__ г.
Примечание. В наименовании работ должны указываться размеры всех конструктивных элементов (основание, покрытие, уширение и т.д.)
.
Приложение 2 к форме А-1
Ведомость контрольных измерений и испытаний,
произведенных при приемке законченных работ по ремонту
_____________________________________________________________
(наименование участка)
с «___» _____________ 19__ г. по «___» ____________ 19__ г
№ п/п
Наименование измерений и испытаний
Место, км и пк
Данные
контрольных проверок
по проекту
фактически
1
2
3
4
5
Председатель комиссии ________________________________________
(подпись, фамилия, и., о.)
Члены комиссии ______________________________________________
(подпись, фамилия, и., о.)
«___» _____________ 19__ г.
Примечание. Перечень параметров, по которым проводятся измерения и испытания при приемке:
Трубы
1. Качество очистки русла входного и выходного лотков.
2. Продольный уклон трубы.
3. Состояние оголовков и соответствие их проектным данным.
4. Состояние стыков железобетонных звеньев.
Земляное полотно
1. Поперечные сечения водоотводных канав (глубина и ширина по низу, продольный уклон) - на всем протяжении в характерных точках.
2. Укрепительные работы откосов насыпей, конусов мостов, лотков водопропускных труб (площадь укрепления, толщина защитного слоя) - на каждом сооружении в полном объеме.
3. Заложение откосов земляного полотна - на 1 км земляного полотна 20 измерений (на каждом пикете «лево» и «право»).
4. Ширина обочин - на 1 км земляного полотна 20 измерений.
5. Ширина и толщина слоя укрепления обочин - на каждом пикете.
6. Коэффициент уплотнения - в 1,5 м от бровки каждые 200 м слева и справа.
Основания и покрытия
1. Ширина - на 1 км 20 измерений (через каждые 100 м).
2. Толщина - объем тот же.
3. Поперечный уклон - объем тот же.
4. Ровность - на каждой захватке длиной 300-400 м 100-130 измерений.
5. Определение вертикальных отметок продольного профиля - через каждые 5 м и на плюсовых точках.
6. Плотность - 3 точки на 7000 м2 основания и покрытия.
7. Шероховатость покрытия - на каждой полосе движения по одной полосе наката на каждые 1000 м 3-5 измерений.
Цементобетонные покрытия
1. Состояние деформационных швов - все швы.
2. Превышение граней смежных плит - через 100 м.
3. Равномерность нанесения пленки из кремнийорганических и других соединений - на всем участке.
Приложение 3 к форме А-1
Графическая схема ремонтируемой дороги
Дорога __________________________________________________
(наименование, значение, техническая категория)
протяжением _________ км отремонтирована на участке с __________
_________ км по _________ км в период с «___» _____________ 19__ г.
по «___» ______________ 19__ г. (На схеме условными знаками и цветными карандашами указываются отремонтированные участки по настоящему акту с выделением земляного полотна, мостов, видов покрытия, зданий и сооружений дорожной службы на километрах всего объекта.)
К настоящему акту приложено _____________ шт. фотодокументов.
Заказчик _________________________________________________
(подпись, фамилия, и., о.)
Подрядчик _______________________________________________
(подпись, фамилия, и., о.)
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
Форма А-2
АКТ
ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ СКРЫТЫХ РАБОТ
И ПРОМЕЖУТОЧНОЙ ПРИЕМКИ
ОТВЕТСТВЕННЫХ КОНСТРУКЦИЙ
___________________________________________________________
(наименование работ)
выполненных в ______________________________________________
(наименование и место расположения объекта)
«___» ________________ 19__ г.
Комиссия в составе:
представителя строительно-монтажной организации _____________
___________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность)
представителя технического надзора заказчика ___________________
___________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность)
произвела осмотр работ, выполненных _________________________
___________________________________________________________
(наименование строительно-монтажной организации)
и составила настоящий Акт о нижеследующем:
1. К освидетельствованию предъявлены следующие работы _____
___________________________________________________________
(наименование скрытых работ или ответственных конструкций)
2. Работы выполнены по проектно-сметной документации ______
___________________________________________________________
(наименование проектной организации, № чертежей и дата их составления)
3. При выполнении работ применены _______________________
___________________________________________________________
(наименование материалов, конструкций, изделий со ссылкой на сертификаты
___________________________________________________________
или другие документы, подтверждающие качество)
4. При выполнении работ отсутствуют (или допущены) отклонения от проектно-сметной документации ______________________________
(при наличии отклонений
___________________________________________________________
указывается, кем согласованы, № чертежей и дата согласования)
5. Дата: начала работ ______________________________________
окончания работ ___________________________________
Решение комиссии
Работы выполнены в соответствии с проектно-сметной документацией, стандартами, строительными нормами и правилами и отвечают требованиям их приемки.
На основании изложенного разрешается производство последующих
работ по устройству (монтажу) __________________________________
(наименование работ и конструкций)
Представитель
технического надзора заказчика _______________________________
(подпись)
Представитель
проектной организации _____________________________________
(подпись)
Представитель строительной
(ремонтно-строительной) организации ________________________
(подпись)
Приложение 1 к форме А-2
Ведомость приемки земляного полотна и корыта
Место измерения
Отметка по оси
Сужение между осью и бровкой, м
Поперечные уклоны, %
Коэффициент
уплотнения
Заложение
откосов
Примечание
км
пк +
проект-
факти-
проект-
фактическое
лево
ось
лево
ось
право
проект-
фактическое
ная
ческая
ное
лево
право
ное
лево
право
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Председатель комиссии ____________________________________ __________________
(подпись) (фамилия, и., о.)
Члены комиссии __________________________________________ __________________
(подпись) (фамилия, и., о.)
Приложение 2 к форме А-2
Ведомость промеров толщины, степени уплотнения оснований
Место измерений
Тип
Толщина основания, см
Коэффициент уплотнения оснований
км
пк
+
Оснований
из слоя песка
из слоя щебня (материалов, обработанных вяжущими)
из слоя песка
из слоя щебня (материалов, обработанных вяжущими)
Примечание
проек-
фактическая
проек-
фактическая
право
ось
лево
право
ось
лево
тная
право
ось
лево
тная
право
ось
лево
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Председатель комиссии ____________________________________ __________________
(подпись) (фамилия, и., о.)
Члены комиссии __________________________________________ __________________
(подпись) (фамилия, и., о.)
Приложение 3 к форме А-2
Ведомость промеров толщины, поперечных уклонов, ширины и ровности покрытий
Места измерений
Тип
Поперечные уклоны, %
Ширина проез-
Побачили розбіжність з офіційним текстом?