ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України28 липня 2014 року N 527
Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма
Код за ЄДРПОУ |__|__|__|__|__|__|__|__|
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
Форма первинної облікової документації
N 112/о
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|
Історія розвитку дитини N ___
Група крові __________
Резус-приналежність ___
Випадки алергічних реакцій (на медикаменти, продукти харчування, вакцини тощо), алергічні захворювання (вписати)
_____
1. Прізвище __
ім'я _____ по батькові ____
2. Дата народження
|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)
3. Стать: чоловіча — 1, жіноча — 2
4. Місце проживання (перебування): область ___, район __,
місто (село) ___, вулиця __,
будинок __, квартира _, контактний телефон __________
5. Проживає: постійно, тимчасово; приїжджий(а) з іншого міста, села (підкреслити,
вказати звідки прибув(ла)) __
7. Взятий(а) на облік
у цьому закладі охорони здоров'я
Захворювання, з приводу якого
взятий(а) на облік
|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)
|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)
|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)
|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
6. Відмітка про відвідування дошкільного/загальноосвітнього навчального закладу
8. Знятий(а) з обліку
Причина, з якої знятий(а) з обліку
(при переїзді вказати куди вибув(ла))
Дата оформлення у навчальний заклад
Вік дитини
Найменування закладу
Вибув(ла) з навчального
закладу (дата)
|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)
|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)
|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)
|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
I. ДАНІ ПРО СІМ'Ю
Батьки і діти
Прізвище, ім'я, по батькові
Рік
народ-
ження
Місце роботи, посада, телефон
(для дітей — навчальні заклади)
Наявність хронічних захворювань
Мати
Батько
Діти
1.1. Хронічні захворювання в інших осіб, які проживають у квартирі ____
1.2. Додаткові дані __________
II. ДАНІ ПРО НОВОНАРОДЖЕНОГО
Дата виписки з пологового будинку ___________
Дата отримання повідомлення про новонародженого
з пологового будинку (відділення) ____
Місце для приклеювання талона 3 обмінної карти пологового будинку, пологового відділення лікарні.
III. ЛИСТОК ЗАПИСУ ЗАКЛЮЧНИХ (УТОЧНЕНИХ) ДІАГНОЗІВ*
Дата звернення
(число, місяць, рік)
Вік
Заключні (уточнені) діагнози
(відмітити "+" або "-")
Вперше встановлений діагноз
(відмітити знаком "+")
Прізвище та підпис лікаря
1
2
3
4
5
* Кількість сторінок повинна бути не менше 2.
IV. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ГОСПІТАЛІЗАЦІЮ
Дата госпіталізації
(число, місяць, рік)
Найменування закладу охорони здоров'я, відділення
Заключний діагноз
Дата виписки із закладу охорони здоров'я (число, місяць, рік)
Підпис лікаря
V. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ВИДАЧУ ЛИСТКІВ НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ ПО ДОГЛЯДУ ЗА ДИТИНОЮ
Номер листка непрацездатності
Дата видачі листка непрацездатності
Дата закриття листка непрацездатності
Заключний діагноз
(код згідно з МКХ-10*)
Лікар
(прізвище, підпис)
1
2
3
4
5
* Міжнародна статистична класифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я Десятого перегляду.
VI. ПЕРВИННИЙ ЛІКАРСЬКИЙ ПАТРОНАЖ НОВОНАРОДЖЕНОГО ВДОМА
6.1. АНАМНЕЗ. Дитина (хлопчик/дівчинка) від _________ вагітності, доношена/недоношена, пологи: фізіологічні/патологічні, строкові/передчасні
(необхідне підкреслити, вписати)
Гестаційний вік _______ тижнів, вага при народженні _______ г, вага при виписці ______ г, довжина тіла _____ см, окружність голови _____ см.
Шкідливі звички батьків (за наявності), соціальний стан сім'ї __________, хронічні, спадкові захворювання батьків, алергічні реакції (за наявності), контакт з туберкульозу, ВІЛ (СНІД)-інфекції _, _.
Щеплення: БЦЖ — (+), (-) ________, проти вірусного гепатиту B — (+), (-) _.
(якщо не проводилось — вказати причину) (якщо не проводилось — вказати причину)
Обстеження на: ФКУ — (+), (-) _____, вроджений гіпотиреоз — (+), (-) ____.
(якщо не проводилось — вказати причину) (якщо не проводилось — вказати причину)
6.2. ОГЛЯД ОРГАНІВ ТА СИСТЕМ Загальний стан дитини: задовільний, середньої важкості, тяжкий, температура тіла _____ °C.
(необхідне підкреслити, вписати)
Форма голови ______, тім'ячко велике ____, тім'ячко мале _____, черепні шви ________.
Положення: активне, вимушене ________, м'язовий тонус кінцівок: помірний гіпертонус, гіпертонус, гіпотонус ____, рухи: симетричні, несиметричні, виражені безумовні рефлекси: пошуковий, хоботків, хапальний, Моро, повзання __, реакція: на світло — (+), (-); на звук — (+), (-) ___, стигми дисембріогенезу __.
Шкіра: чиста, рожева, блідо-рожева, бліда, ціаноз _________.
Наявність: висипання ______, жовтяниці (інтенсивність та поширеність) _.
Стан слизової порожнини рота: чиста, гіперемована, уражена молочницею __________. Виділення з очей: відсутні, прозорі, гнійні.
Пуповинний залишок: підсихає, сухий, чистий, кровоточить/не кровоточить, гнійні виділення, почервоніння _____, клема — (+), (-).
Органи дихання: грудна клітка симетрична ___________, частота дихання ___________, утягнення грудної клітки — (+), (-), апное — (+), (-), аускультативно _______.
Серцево-судинна система: серцевий ритм __________, тони серця _________, шум ___, частота серцевих скорочень ________, пульс на стегнових артеріях: достатнього наповнення, пальпується симетрично з обох боків.
Живіт: округлої форми, м'який, здутий ______.
Органи травлення: печінка __ см, нижній край _______, селезінка: не пальпується, збільшена ________.
Сечостатева система: статеві органи: жіночого типу, чоловічого типу, статеві органи хлопчика — обидва яєчка в калитці _________, випорожнення ___________, сечовиділення _.
Кістково-м'язова система: розведення ніг у кульшовому суглобі: повне, обмежене _____, вкорочення нижньої кінцівки — (+), (-) __, симптом Ортолані — (+), (-) ___, симптом Барлогу — (+), (-) _, асиметрія складок на стегнах — (+), (-) _________, неоднакова кількість складок на стегнах ___________.
Вроджені аномалії розвитку дитини ________.
6.3. ХАРАКТЕР ВИГОДОВУВАННЯ: грудне, змішане, штучне, _____ разів на добу, по г, адаптоване/неадаптоване, стан грудних залоз матері _____, прикладання до грудей: правильне, ефективне, безпечне __________.
(необхідне підкреслити, вписати)
6.4. ПРОФІЛАКТИКА РАХІТУ
(вказати призначення — вітамін D (доза, тривалість прийому), ультрафіолетове опромінення)
6.5. ОЗНАКИ, ЗАГРОЗЛИВІ ДЛЯ ЖИТТЯ ДИТИНИ, ПРИ ВИНИКНЕННІ ЯКИХ СЛІД НЕГАЙНО ЗВЕРНУТИСЯ ЗА ДОПОМОГОЮ ДО МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ:
поганий апетит;
видих зі стогоном;
рухова активність тільки при стимуляції;
значне утягнення грудної клітки під час видихання;
температура тіла і 38° C;
судоми;
температура тіла < 35,5° C;
жовтяниця долонь та ступень у будь-якому віці.
частота дихання і 60 на хвилину;
6.6. КОНСУЛЬТАЦІЯ ДЛЯ БАТЬКІВ
6.6.1.
Виключно грудне вигодовування.
6.6.2.
Основи догляду за новонародженим:
емоційний контакт сім'ї з дитиною;
дотримання теплового режиму з метою попередження гіпотермії новонародженого;
догляд за пупковою ранкою, пуповинним залишком;
профілактика нещасних випадків;
профілактика синдрому раптової смерті (вкладати дитину спати, не палити в приміщенні, де знаходиться дитина, уникати перегрівання);
інші питання гігієни.
6.7. ПЛАН НАГЛЯДУ ЗА ДИТИНОЮ (ПРИЗНАЧЕННЯ ТА РЕКОМЕНДАЦІЇ): ________
6.8. БАТЬКАМ НАДАНО ІНФОРМАЦІЮ ЩОДО ГРАФІКА РОБОТИ ЛІКАРЯ ТА МЕДИЧНОЇ СЕСТРИ ПОЛІКЛІНІКИ / ЦЕНТРУ ПЕРВИННОЇ МЕДИКО-САНІТАРНОЇ ДОПОМОГИ, НОМЕРИ ТЕЛЕФОНІВ НЕВІДКЛАДНОЇ І ШВИДКОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ.
Наступний огляд вдома "___" 20__ року
Батьки ознайомлені _______
(прізвище, підпис)
Дата патронажу ________ Лікар-педіатр/лікар загальної практики — сімейний лікар _____
(число, місяць, рік) (прізвище, підпис)
VII. ЛИСТОК ОБЛІКУ ПРОФІЛАКТИЧНИХ СПОСТЕРЕЖЕНЬ ЗА РОЗВИТКОМ ДИТИНИ ДО 3-х РОКІВ
Дати профілактичних оглядів дитини лікарями і спостережень патронажної медичної сестри
Спеціальність лікаря
Вік дитини при огляді
місяці 1-го року життя
квартали 2-го року життя
півріччя 3-го року життя
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
I
II
III
IV
I
II
Дата огляду дитини
1. Лікар-педіатр / лікар загальної практики — сімейний лікар
в поліклініці
вдома
2. Ортопед-травматолог
3. Лікар-невролог
4. Офтальмолог
5. Стоматолог
Патронажна медична сестра вдома
VIII. ПРОФІЛАКТИКА І ЛІКУВАННЯ РАХІТУ
IX. ГІМНАСТИКА І МАСАЖ
Мета призначення
Призначення вітаміну D2
Ультра-
фіолетове опроміню-
вання
Назва комплек-
су
Вік
Дата призна-
чення
Відмітка про вико-
нання
вид препарату
разова доза і періодич-
ність прийому
дата призна-
чення
дата відміни
усього отри-
мано на курс
1 комплекс
1,5 — 3 місяці
Профілактична
2 комплекс
3 — 4 місяці
3 комплекс
4 — 6 місяців
Лікувальна
4 комплекс
6 — 9 місяців
5 комплекс
9 — 12 місяців
X. КАРТА ОБЛІКУ ПРОФІЛАКТИЧНИХ ІМУНІЗАЦІЙ І РЕАКЦІЙ НА ЩЕПЛЕННЯ
1. ПЛАНОВІ ЩЕПЛЕННЯ
Щеплення проти
Дата проведення
Вік дитини
Доза
Серія
Реакція
місцева
загальна
1
2
3
4
5
6
7
Туберкульозу
Вакцинація
Ревакцинація I
Ревакцинація II
Поліомієліту
Вакцинація
1-е щеплення
2-е щеплення
3-є щеплення
1-а ревакцинація
2-а ревакцинація
3-я ревакцинація
4-а ревакцинація
Дифтерії, кашлюку, правця (АКДП)
Вакцинація
1-е щеплення
2-е щеплення
3-є щеплення
1-а ревакцинація
Дифтерії, правця (АДП)
2-а ревакцинація
3-я ревакцинація
4-а ревакцинація
Кору, епідемічного паротиту, краснухи
(найменування препарату)
1-е щеплення
2-е щеплення
2. НЕПЛАНОВІ ЩЕПЛЕННЯ
Щеплення проти вірусного гепатиту B
1-е щеплення
2-е щеплення
3-є щеплення
Найменування проби
Дата проведення
Вік дитини
Доза
Серія
Резуль-
тат
3. МЕДИЧНІ ПРОТИПОКАЗАННЯ ДО ПРОВЕДЕННЯ ЩЕПЛЕННЯ
Наймену-
вання щеплен-
ня
Перенесення щеплення
дата
причина
вказати на який термін
1
2
3
4
5
6
Реакція Манту
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Інші щеплення
Дата прове-
дення
Вік дитини
Доза
Серія
Найменування препарату
Реакція
місцева
загальна
(прізвище та підпис медичного працівника, який заповнює цей розділ)
XI. ПРОФІЛАКТИЧНІ ОГЛЯДИ І РЕЗУЛЬТАТИ ОГЛЯДІВ ДИТИНИ 1-го РОКУ ЖИТТЯ
Дата огляду
Вік дитини
1 місяць
2 місяці
3 місяці
4 місяці
5 місяців
6 місяців
Маса (вага)
Зріст
Окружність грудної клітки
Окружність голови, розмір великого тім'ячка
Стан харчування
Фізичний розвиток
Нервово-
психічний розвиток
Огляд лікаря-
педіатра / лікаря загальної практики — сімейного лікаря
Огляд невролога
Огляд офтальмолога
Огляд ортопеда-
травматолога
Висновок, призначення
Лікар (прізвище, підпис)
XI. ПРОФІЛАКТИЧНІ ОГЛЯДИ І РЕЗУЛЬТАТИ ОГЛЯДІВ ДИТИНИ 1-го РОКУ ЖИТТЯ
Дата огляду
Вік дитини
7 місяців
8 місяців
9 місяців
10 місяців
11 місяців
12 місяців
Маса (вага)
Зріст
Окружність грудної клітки
Окружність голови, розмір великого тім'ячка
Стан харчування
Фізичний розвиток
Нервово-
психічний розвиток
Огляд лікаря-
педіатра / лікаря загальної практики — сімейного лікаря
Огляд невролога
Огляд офтальмолога
Огляд ортопеда-
травматолога
Визначення гемоглобіну
Висновок, призначення
Лікар (прізвище, підпис)
XII. ЕТАПНІ ЕПІКРИЗИ НА 1-му РОЦІ ЖИТТЯ
Короткі анамнестичні дані
Загальні висновки
В 1 місяць
дата
В 3 місяці
дата
В 6 місяців
дата
В 9 місяців
дата
В 12 місяців
дата
Характер вигодовування
Кількість зубів
*
*
Розмір великого тім'ячка
Рівень фізичного розвитку (оцінка)
Рівень нервово-
психічного розвитку (оцінка)
Перенесені гострі захворювання
Визначення гемоглобіну
Наявність хронічних захворювань
Висновок про стан здоров'я
Лікар (прізвище, підпис)
XIII. ПРОФІЛАКТИЧНІ ОГЛЯДИ ТА РЕЗУЛЬТАТИ ОГЛЯДІВ ДИТИНИ 2-го ТА 3-го РОКІВ ЖИТТЯ
Квартали 2-го року життя
Півріччя 3-го року життя
Дата огляду
Маса (вага)
Зріст
Окружність грудної клітки
Окружність голови
Стан харчування
Фізичний розвиток
Нервово-
психічний розвиток
Огляд лікаря-
педіатра / лікаря загальної практики — сімейного лікаря
Огляд ортопеда-
травматолога
Огляд стоматолога
Огляд офтальмолога
Лабораторні дослідження: крові (загальне, на цукор), сечі, калу (на яйця глистів)
Висновок, призначення
Лікар (прізвище, підпис)
XIV. ПРОФІЛАКТИЧНІ ОГЛЯДИ ТА РЕЗУЛЬТАТИ ОГЛЯДІВ ДИТИНИ ВІД 4-х ДО 7-ми РОКІВ (6 років 11 місяців 29 днів)
4 роки
5 років
6 років
7 років
Дата огляду
Маса (вага)
Зріст
Фізичний розвиток, окружність грудної клітки
Нервово-
психічний розвиток
Огляди:
лікаря-
педіатра / лікаря загальної практики — сімейного лікаря
дитячого хірурга
ортопеда-
травматолога
офтальмолога
отоларинголога
невролога
логопеда
стоматолога
Лабораторні дослідження: крові (загальне, на цукор), сечі, калу (на яйця глистів)
Допуск до занять із фізкультури (група)
Висновок, призначення
Лікар (прізвище, підпис)
XV. ПРОФІЛАКТИЧНІ ОГЛЯДИ ТА РЕЗУЛЬТАТИ ОГЛЯДІВ ДИТИНИ ВІД 8-ми ДО 12-ти РОКІВ (11 років 11 місяців 29 днів)
8 років
9 років
10 років
11 років
12 років
Дата огляду
Маса (вага)
Зріст
Фізичний розвиток, окружність грудної клітки
Нервово-
психічний розвиток
Артеріальний тиск
Огляди:
лікаря-
педіатра / лікаря загальної практики — сімейного лікаря
дитячого хірурга
ортопеда-
травматолога
офтальмолога
отоларинголога
невролога
стоматолога
Лабораторні дослідження: крові (загальне, на цукор), сечі, калу (на яйця глистів)
Допуск до занять із фізкультури (група)
Висновок, призначення
Лікар (прізвище, підпис)
XVI. ПРОФІЛАКТИЧНІ ОГЛЯДИ ТА РЕЗУЛЬТАТИ ОГЛЯДІВ ДИТИНИ ДО 17-ти РОКІВ (включно)
13 років
14 років
15 років
16 років
17 років
Дата огляду
Маса (вага)
Зріст
Фізичний розвиток, окружність грудної клітки
Нервово-психічний розвиток
Артеріальний тиск
Огляди:
лікаря-
педіатра / лікаря загальної практики — сімейного лікаря
дитячого хірурга
ортопеда-
травматолога
невролога
ендокринолога
офтальмолога
отоларинголога
стоматолога
гінеколога дитячого та підліткового
психолога
Лабораторні дослідження: крові (загальне, на цукор), сечі, калу (на яйця глистів)
Дані флюорографічних досліджень
*
*
Допуск до занять із фізкультури (група)
Висновок, призначення
Лікар (прізвище, підпис)
XVII. ЕТАПНІ ЕПІКРИЗИ НА ДИТИНУ ДО 17-ти РОКІВ (включно)*
3 роки
6 років
12 років
15 років
17 років
* Після кожного запису проставляється підпис лікаря із зазначенням прізвища та дати.
XVIII. ЛИСТОК ПОТОЧНИХ СПОСТЕРЕЖЕНЬ*
Дата і місце огляду
Анамнез, дані щодо фізичного розвитку, клінічні дані, висновки спеціалістів
Діагноз
Призначення**
1
2
3
4
* Кількість сторінок повинна бути не менше 20.
** Запис кожного відвідування підкреслюється лінією і завіряється підписом лікаря.
XIX. ЛИСТОК ПОТОЧНИХ СПОСТЕРЕЖЕНЬ ЗА ДИТИНОЮ ПАТРОНАЖНОЮ МЕДИЧНОЮ СЕСТРОЮ
Дата відвіду-
вання
Порядковий номер патронажу
Вік дитини
Мета відвідування (патронаж, виконання призначень лікаря, запрошення на щеплення тощо)
Відмітка про виконання призначень, поради тощо
1
2
3
4
5
МІСЦЕ ДЛЯ ПІДКЛЕЮВАННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ АНАЛІЗІВ І ДОВІДОК
В. о. директора
Департаменту медичної допомоги
А. Терещенко
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України28 липня 2014 року N 527
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
13 серпня 2014 р. за N 976/25753
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 112/о "Історія розвитку дитини N ___" (далі — форма N 112/о).
2. Форма N 112/о є основним медичним документом дитячих поліклінік, центрів первинної медико-санітарної допомоги (далі — ЦПМСД), будинків дитини, закладів охорони здоров'я, що надають амбулаторно-поліклінічну допомогу, у складі яких є дитячі відділення (кабінети). Форма N 112/о призначена для ведення записів щодо розвитку і стану здоров'я дітей та медичного обслуговування від народження до 17 років включно (школярів — до закінчення загальноосвітнього навчального закладу).
3. Форма N 112/о заповнюється на кожну дитину при першому зверненні до дитячої поліклініки, ЦПМСД, при першому патронажі/виклику додому; у будинках дитини — з моменту поступлення дитини у відповідний заклад.
4. На титульній сторінці після назви форми N 112/о вказуються група крові дитини, резус-приналежність та випадки алергічних реакцій (на медикаменти, продукти харчування, вакцини тощо), алергічні захворювання.
5. Пункти 1 — 5 заповнюються медичною сестрою закладу охорони здоров'я на підставі даних талона 3 (відомості пологового будинку, пологового відділення лікарні про новонародженого) форми N 113/о «Обмінна карта пологового будинку, пологового відділення лікарні», затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 13 лютого 2006 року N 67, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 02 березня 2006 року за N 221/12095 (далі — форма N 113/о), або форми N 103/о «Медичне свідоцтво про народження», затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 08 серпня 2006 року N 545, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 25 жовтня 2006 року за N 1150/13024 (далі — форма N 103/о), та при опитуванні батьків.
6. У пункті 1 титульної сторінки вказуються прізвище, ім'я, по батькові дитини.
7. У пунктах 2, 3 зазначаються дата народження (число, місяць, рік) та стать дитини (чоловіча — 1, жіноча — 2).
8. У пункті 4 вказуються місце проживання (перебування) дитини та номер контактного телефону.
9. У пункті 5 відмічається: постійно чи тимчасово дитина проживає за вказаною адресою. У разі тимчасового проживання записується найменування населеного пункту, з якого дитина прибула.
10. У пункт 6 вписується інформація щодо відвідування (невідвідування) навчального закладу (дошкільного, загальноосвітнього) із зазначенням дати оформлення, віку дитини, найменування закладу та дати вибуття з навчального закладу.
11. Пункти 7, 8 титульної сторінки форми N 112/о містять дані щодо диспансерного нагляду.
При взятті дитини на диспансерний облік у певний заклад охорони здоров'я у пункті 7 вказуються дата та захворювання, з приводу якого дитину взято на облік.
Коли дитина вибуває з-під диспансерного нагляду певного закладу охорони здоров'я, у пункті 8 зазначаються дата та причина зняття її з обліку. При переїзді обов'язково вказується, куди вибула дитина. У такому випадку з метою забезпечення послідовності нагляду форма N 112/о згідно із запитом з нового місця проживання повинна передаватись у відповідну дитячу поліклініку, ЦПМСД. За відсутності запиту форма N 112/о зберігається в картотеці реєстратури 3 роки, а потім здається в архів.
12. Розділ I «Дані про сім'ю» заповнюється при першому відвідуванні дитини вдома або при першому зверненні у дитячу поліклініку/ЦПМСД. У ньому записується інформація щодо членів сім'ї, їх місця роботи (навчання) (за наявності), зазначаються хронічні захворювання, що наявні в осіб, які проживають разом з дитиною, вказуються також додаткові дані.
13. У розділі II «Дані про новонародженого» відмічаються дати виписки та отримання повідомлення про новонародженого із пологового будинку, а також приклеюється талон 3 форми N 113/о.
14. Розділ III «Листок запису заключних (уточнених) діагнозів» заповнюється лікарем відповідної спеціальності на кожне захворювання, з приводу якого дитина звернулася до цього закладу охорони здоров'я у звітному році. Хронічні захворювання, з якими хворий звертався в попередні роки та звернувся у звітному році, вказуються у графі 3 один раз протягом року при першому зверненні з проставлянням знака "-" (мінус). Захворювання, яке виявлено у хворого вперше в житті, вважається вперше виявленим і відмічається у графі 4 зі знаком "+" (плюс).
Усі гострі захворювання: грип, гострі респіраторні вірусні інфекції, ангіна, пневмонії, травми тощо кожного разу реєструються зі знаком "+" (плюс), тобто враховуються як вперше виявлені. Уперше в житті виявлені хронічні захворювання також реєструються зі знаком "+" (плюс). Кожен запис підтверджується підписом лікаря із зазначенням прізвища.
15. У розділі IV "Інформація про госпіталізацію" вказуються дані щодо госпіталізації хворого із зазначенням дати госпіталізації, найменування закладу охорони здоров'я, відділення, куди був госпіталізований хворий, заключного діагнозу та дати виписки. Кожен запис підтверджується підписом лікаря.
16. У розділі V "Інформація про видачу листків непрацездатності по догляду за дитиною" зазначаються номер листка непрацездатності, дати його видачі та закриття, заключний діагноз (проставляється код захворювання згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я Десятого перегляду (МКХ-10), прізвище і підпис лікаря.
17. У розділі VI «Первинний лікарський патронаж новонародженого вдома» лікар-педіатр чи лікар загальної практики — сімейний лікар у пункті 6.1 описує анамнез новонародженого (гестаційний вік, вагу при народженні та при виписці, довжину тіла, окружність голови, контакт з носіями туберкульозу та ВІЛ (СНІД)-інфекції, проведення щеплень). Також за наявності вказуються: шкідливі звички батьків, хронічні, спадкові захворювання батьків, алергічні реакції.
У пункті 6.2 лікар зазначає результати огляду органів та систем, описує загальний стан дитини. У пунктах 6.3, 6.4 вказуються характер вигодовування та заходи щодо профілактики рахіту.
Пункти 6.5 та 6.6 містять інформацію про ознаки, загрозливі для життя дитини, при виникненні яких слід негайно звернутися за допомогою до медичних працівників, та консультації стосовно основ харчування і догляду за новонародженим, на що звертається особлива увага батьків.
У пункті 6.7 лікар зазначає план догляду (призначення та рекомендації).
Під час первинного патронажу лікар надає батькам інформацію про графік роботи лікаря та медичної сестри поліклініки/ЦПМСД, номери телефонів невідкладної і швидкої медичної допомоги (пункт 6.8), зазначає дату наступного огляду вдома, проставляє дату проведеного патронажу, прізвище та підпис. Крім того, після проведеного патронажу вдома батьки новонародженого проставляють свій підпис, як підтвердження того, що вони ознайомлені з рекомендаціями та призначеннями лікаря.
18. У розділі VII «Листок обліку профілактичних спостережень за розвитком дитини до 3-х років» дільнична медична сестра чи медична сестра лікаря загальної практики сімейної медицини проставляє дати профілактичних оглядів дитини від народження до 3-х років лікарями-спеціалістами та спостережень патронажної медичної сестри вдома.
19. У розділі VIII «Профілактика і лікування рахіту» зазначаються призначення щодо профілактики та лікування рахіту (мета призначення, види препаратів, їх дози, періодичність прийому препаратів вітаміну D, ультрафіолетового опромінення, дати призначення препаратів та їх відміни).
20. У розділі IX «Гімнастика і масаж» зазначаються назви комплексів, які рекомендовані відповідно до віку дитини, дати призначень та відмітки про виконання.
21. У розділі X «Карта обліку профілактичних імунізацій і реакцій на щеплення» зазначається інформація про профілактичні імунізації (планові щеплення, непланові щеплення), вказуються дата проведення імунізації, вік дитини, доза, серія вакцини та реакція (місцева, загальна), зазначаються медичні протипоказання до проведення щеплень.
22. Розділ XI «Профілактичні огляди і результати оглядів дитини 1-го року життя» заповнює лікар-педіатр чи лікар загальної практики — сімейний лікар, який веде спостереження за розвитком дитини. Лікар відмічає антропометричні дані дитини від 1 до 12 місяців життя (вагу, зріст, окружність голови та грудної клітки, розмір великого тім'ячка). За результатами оцінки характеру вигодовування, фізичного та нервово-психічного розвитку, перенесених гострих захворювань та наявних хронічних захворювань, а також даних оглядів відповідних лікарів робиться висновок про загальний стан здоров'я дитини та надаються відповідні призначення, про що зазначається в кінці цього розділу.
Розділ XII «Етапні епікризи на 1-му році життя» заповнює лікар-педіатр чи лікар загальної практики — сімейний лікар, який веде спостереження за розвитком дитини. Лікар відмічає такі дані дитини від 1 до 12 місяців життя, як кількість зубів, розмір великого тім'ячка. За результатами оцінки цих даних, а також характеру вигодовування, рівнів фізичного та нервово-психічного розвитку, перенесених гострих захворювань, наявних хронічних захворювань, у тому числі рівня гемоглобіну лікарем робиться висновок про загальний стан здоров'я дитини, про що зазначається в кінці цього розділу.
23. У розділах XIII — XVI («Профілактичні огляди та результати оглядів дитини 2-го та 3-го років життя», «Профілактичні огляди та результати оглядів дитини від 4-х до 7-ми років (6 років 11 місяців 29 днів)», «Профілактичні огляди та результати оглядів дитини від 8-ми до 12-ти років (11 років 11 місяців 29 днів)», «Профілактичні огляди та результати оглядів дитини до 17-ти років (включно)») зазначаються дані щодо профілактичних оглядів і результатів оглядів дітей 2-го, 3-го, з 3-х до 7-ми, з 8-ми до 12-ти, з 13-ти до 17-ти років. При цьому вказуються антропометричні дані таких дітей (вага, зріст тощо), зазначаються результати оглядів дитини лікарями-спеціалістами, результати лабораторних та інших досліджень, висновок та відповідні призначення лікаря. При заповненні позиції «Висновок, призначення» з метою оцінки фізичного розвитку дитини необхідно керуватися графіками фізичного розвитку, наведеними у додатку 13 до Клінічного протоколу медичного догляду за здоровою дитиною віком до 3 років, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України від 20 березня 2008 року N 149.
Усі записи, висновки, призначення проводяться відповідними лікарями-спеціалістами і підписуються ними.
24. У розділі XVII «Етапні епікризи на дитину до 17-ти років (включно)» коротко описується стан здоров'я дитини у 3, 6, 12, 15, 17 років, вказуються висновки і рекомендації, після кожного запису проставляється підпис лікаря із зазначенням прізвища та дати.
25. Розділ XVIII «Листок поточних спостережень» призначений для запису поточних спостережень за дитиною під час відвідування поліклініки/ЦПМСД чи обслуговування викликів лікарями вдома. Поточний огляд дитини включає: характер відвідування (профілактичне, з приводу захворювання), анамнез, дані щодо фізичного розвитку, клінічні дані, висновки спеціалістів, діагноз та призначення (включаючи харчування). Усі записи підписуються лікарем із зазначенням його спеціальності.
26. Для реєстрації даних поточного спостереження за дитиною патронажною медичною сестрою визначено розділ XIX форми N 112/о «Листок поточних спостережень за дитиною патронажною сестрою». У цьому розділі вказуються дата відвідування, порядковий номер патронажу, вік дитини, зазначається мета відвідування (патронаж, виконання призначень лікаря, запрошення на щеплення тощо), робиться відповідна відмітка про виконання призначень, порад тощо.
27. Форма N 112/о зберігається у картотеці реєстратури за роками народження і передається лікарю в день відвідування дитиною поліклініки/ЦПМСД або при відвідуванні лікарем дитини вдома.
28. Форма N 112/о на дітей до 1 року, як правило, зберігається у кабінеті лікаря-педіатра/лікаря загальної практики — сімейного лікаря для її оперативного використання з метою забезпечення систематичного спостереження за дитиною і своєчасного проведення профілактичних заходів.
29. При досягненні дитиною віку 17 років включно форма N 112/о передається в поліклініку для дорослих за місцем проживання або залишається у ЦПМСД для подальшого обслуговування.
30. У формі N 112/о не дозволяється робити підчистки, закреслювання, зміни і доповнення в записах поточних оглядів.
31. Строк зберігання форми N 112/о — 25 років.
В. о. директора
Департаменту медичної допомоги
А. Терещенко
