Акт Міністерства юстиції України від 16.10.2014 № 1702/5 Про затвердження форми акта надання безоплатної вторинної правової допомоги та додатків до нього
Document.UA

16.10.2014

м. Київ

N 1702/5

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України
16 жовтня 2014 р. за N 1281/26058

Відповідно до пункту 3 постанови Кабінету Міністрів України від 17 вересня 2014 року N 465 «Питання оплати послуг та відшкодування витрат адвокатів, які надають безоплатну вторинну правову допомогу» (Постанова N 465)

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити форму акта надання безоплатної вторинної правової допомоги та додатків до нього, що додаються.

2. Координаційному центру з надання правової допомоги (Вишневський А. В.) забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію відповідно до Указу Президента України від 03 жовтня 1992 року N 493 «Про державну реєстрацію нормативно-правових актів міністерств та інших органів виконавчої влади».

3. Цей наказ набирає чинності одночасно з набранням чинності постановою Кабінету Міністрів України від 17 вересня 2014 року N 465 «Питання оплати послуг та відшкодування витрат адвокатів, які надають безоплатну вторинну правову допомогу» (Постанова N 465), але не раніше дня його офіційного опублікування.

4. Контроль за виконанням цього наказу залишаю за собою.

Міністр юстиції

П. Петренко

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства юстиції України
16 жовтня 2014 року N 1702/5

до контракту (договору) від ___ _________ 20__ р. N _________

м. ___

"___" 20__ року

Сторони контракту (договору) про надання безоплатної вторинної правової допомоги (далі — Контракт (Договір)) _______
_
(найменування центру з надання безоплатної вторинної правової допомоги, його місцезнаходження)
(далі — Центр), код згідно з ЄДРПОУ _______,
в особі _______,
(прізвище, ім'я та по батькові керівника Центру)
що діє на підставі положення про Центр, з однієї сторони, та адвокат
_,
(прізвище, ім'я та по батькові)
що проживає: _
__, паспорт серії ____ N ____,
виданий _____,
(ким, коли)
реєстраційний номер облікової картки платника податків __ (крім фізичних
осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника
податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті)
(номер рахунку _____ в _, МФО _________),
(найменування банку)
та здійснює адвокатську діяльність на підставі свідоцтва про право на зайняття адвокатською діяльністю N __, виданого __,
(ким, коли)
індивідуально,
або від імені адвокатського бюро _________
_,
(найменування адвокатського бюро, його місцезнаходження)
або від імені адвокатського об'єднання ____
_
(найменування адвокатського об'єднання, його місцезнаходження)
на підставі довіреності, виданої __________
___________ (далі — Адвокат),
(ким, коли)
з іншої сторони (далі — Сторони), уклали цей акт про таке:

1. Адвокат надав послуги відповідно до доручення від ___ _________ 20__ р. N ___-, виданого Центром, згідно з розрахунком розміру винагороди адвоката за надання правової допомоги та відшкодування витрат, пов'язаних з її наданням¹ (додається).

2. Розмір винагороди Адвоката становить _ грн ____ коп.,
відшкодування витрат — _ грн ____ коп.

¹Розрахунок розміру винагороди адвоката за надання правової допомоги та відшкодування витрат, пов'язаних з її наданням, заповнюється за однією з форм відповідно до додатків 1 — 11 до цього акта. У разі потреби до нього додаються реєстр маршрутів проїзду адвоката у зв'язку з наданням правової допомоги та реєстр відряджень за межі регіону у зв'язку з наданням правової допомоги згідно з додатками 12, 13 до цього акта.

3. Підписанням цього акта Сторони підтверджують факт надання послуг відповідно до положень Контракту (Договору).

4. Сторони зауважень та скарг одна до одної стосовно виконання умов Контракту (Договору) не мають.

5. Цей акт, який є невід'ємною частиною Контракту (Договору), складено українською мовою у двох примірниках, що мають однакову юридичну силу, по одному для кожної зі Сторін.

Центр:

Адвокат:

_______
(прізвище та ініціали уповноваженої особи)

(підпис)

__________
(прізвище та ініціали)

(підпис)

М. П.

М. П.

Додаток 1
до акта надання безоплатної вторинної правової допомоги
від N _____

АЗ

1. Загальні дані

1.1. Адвокат _
(прізвище, ім'я та по батькові)

1.2. Доручення від __ __ / __ __ / __ __ __ __ N _____-____

1.3. Особа, якій надається безоплатна вторинна правова допомога (далі — правова допомога)
__________ __ __ / __ __ / __ __ __ __
(прізвище, ім'я та по батькові) (дата народження)

2. Вихідні дані для розрахунку розміру винагороди

2.1. Час надання правової допомоги (дані для розрахунку значення коефіцієнта К_ос.час) (необхідне відзначити):

робочий час (понеділок — п'ятниця з 06.00 до 22.00)

|
|
|
|

нічний час (з 22.00 до 06.00);
вихідні (субота, неділя);
святкові та неробочі дні відповідно до законодавства.

2.2. Відмова від адвоката під час побачення з ним (дані для розрахунку значення коефіцієнта К_відм) (необхідне відзначити): так; ні.

2.3. Особлива категорія особи, якій надається правова допомога (дані для розрахунку значення коефіцієнта К_ос.кат) (необхідне відзначити):

притягається до адміністративної відповідальності у віці до 18 років;
через свої фізичні або психічні вади (німа, глуха, сліпа тощо) не може сама реалізувати своє право на захист;
не володіє мовою, якою ведеться провадження;
виявлено інфекційну хворобу, що підтверджується відповідною медичною довідкою.

Р_{адм. затр} = (2 + 2 х

______
К_{ос. кат}

х

______
К_відм

) х

______
О_год

х

______
К_{ос. час}

= _____ грн _____ коп.

3. Завірені адвокатом копії процесуальних та інших документів, що підтверджують вищенаведені дані (необхідне відзначити) (додаються):

заява затриманого про відмову від захисника;
протокол про адміністративне затримання / правопорушення;
медична довідка, що підтверджує наявність інфекційної хвороби.

4. Витрати, пов'язані з наданням правової допомоги:

4.1. На проїзд до місця надання правової допомоги та у зворотному напрямку:

маршрут проїзду:
___ відстань, км* _________
* У разі використання власного автомобіля.

4.2. Документи, що підтверджують витрати (необхідне відзначити) (додаються):

копія реєстраційного документа на транспортний засіб***;
копія документа, що підтверджує право користування транспортним засобом (якщо в реєстраційному документі вказаний інший власник)***;
копія посвідчення водія***;
квитанції (чеки) на придбання пально-мастильних матеріалів, квитки (квитанції) на проїзд транспортом загального користування в кількості ____ одиниць;
інше (зазначити) ______.

*** У разі якщо подається вперше в межах виконання поточного контракту.

Достовірність інформації, зазначеної у розрахунку, підтверджую.

Дата __ __ / __ __ / __ __ __ __

Адвокат

__________
(прізвище та ініціали)

(підпис)

5. Розмір винагороди адвоката за надання правової допомоги (Р_{адм. затр}) становить ___ грн __ коп.;
відшкодування витрат, пов'язаних з наданням правової допомоги, — ____ грн. ___ коп.

Дата __ __ / __ __ / __ __ __ __

Адвокат

__________
(прізвище та ініціали)

(підпис)

Дата __ __ / __ __ / __ __ __ __

Центр

__________
(прізвище та ініціали
уповноваженої особи)

(підпис)

Додаток 2
до акта надання безоплатної вторинної правової допомоги
від N _____

АА

1. Загальні дані

1.1. Адвокат _
(прізвище, ім'я та по батькові)

1.2. Доручення від __ __ / __ __ / __ __ __ __ N _____-____

1.3. Особа, якій надається безоплатна вторинна правова допомога (далі — правова допомога)
__________ __ __ / __ __ / __ __ __ __
(прізвище, ім'я та по батькові) (дата народження)

2. Вихідні дані для розрахунку розміру винагороди

2.1. Відмова від адвоката під час побачення з ним (дані для розрахунку значення коефіцієнта К_відм) (необхідне відзначити): так; ні.

2.2. Особлива категорія особи, якій надається правова допомога (дані для розрахунку значення коефіцієнта К_ос.кат) (необхідне відзначити):

через свої фізичні або психічні вади (німа, глуха, сліпа тощо) не може сама реалізувати своє право на захист;
не володіє мовою, якою ведеться провадження;
виявлено інфекційну хворобу, що підтверджується відповідною медичною довідкою.

2.3. Сумарна кількість виїздів адвоката для побачення з особою, якій надається правова допомога, та/або участі у процесуальних діях (дані для розрахунку значення коефіцієнта К_{виїздів}) (необхідне відзначити):
1; 2;3; 4; 5; 6; 7; 8; 9; 10; 11; 12; 13; 14; 15; понад 15*-__
* У разі якщо виїздів понад 15, додатково зазначити загальну їх кількість.

2.4. Сумарна кількість дій адвоката (побачення з особою, якій надається правова допомога, участь у процесуальних діях, складення процесуальних документів) (дані для розрахунку значення коефіцієнта К_дій) (необхідне відзначити):
1; 2; 3; 4; 5; 6; 7; 8; 9; 10; 11; 12; 13; 14; 15 і більше.

Реєстр дій адвоката

А. Побачення з особою, якій надається правова допомога

N з/п

Дата і час побачення

N з/п

Дата і час побачення

1

6

2

7

3

8

4

9

5

10

Б. Участь у процесуальних діях

N з/п

Найменування процесуальної дії

Дата і час проведення

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

В. Складення процесуальних документів

N з/п

Найменування процесуального документа

Дата і час реєстрації органом (службовою особою), якому (якій) адресований документ

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

2.5. Частка дій адвоката у нічний час, вихідні, святкові та неробочі дні від загальної кількості таких дій згідно з даними, наведеними у підпункті 2.4 пункту 2 цього розрахунку (дані для розрахунку значення коефіцієнта К_ос.час) (необхідне відзначити):
до 10 %; від 10 % до 20 %; від 20 % до 30 %; від 30 % до 50 %; понад 50 %.

Р_{адм. арешт} = (2 х

______
К_{виїздів}

+ 2 х

_____
К_{ос. кат}

х

___
К_дій

х

____
К_відм

) х

____
О_год

х

_____
К_{ос. час}

= _____ грн ____ коп.

3. Завірені адвокатом копії процесуальних та інших документів, що підтверджують наведені дані (необхідне відзначити) (додаються):

заява затриманого про відмову від захисника;
протокол про адміністративне затримання/правопорушення;
постанова суду (судді) про застосування адміністративного арешту;
апеляційна скарга;
ухвала суду апеляційної інстанції;
медична довідка, що підтверджує наявність інфекційної хвороби;
інше (зазначити) ______.

4. Витрати, пов'язані з наданням правової допомоги

4.1. На проїзд до місця надання правової допомоги та у зворотному напрямку:

маршрут проїзду (заповнюється тут у разі, якщо мав місце один виїзд. Якщо виїздів більше одного, заповнюється додаток 12 до акта надання безоплатної вторинної правової допомоги — реєстр маршрутів проїзду адвоката у зв'язку з наданням правової допомоги):

___ відстань, км* _________
* У разі використання власного автомобіля.

4.2. Документи, що підтверджують витрати (необхідне відзначити) (додаються):

копія реєстраційного документа на транспортний засіб***;
копія документа, що підтверджує право користування транспортним засобом (якщо в реєстраційному документі вказаний інший власник)***;
копія посвідчення водія***;
квитанції (чеки) на придбання пально-мастильних матеріалів, квитки (квитанції) на проїзд транспортом загального користування в кількості ____ одиниць;
інше (зазначити) _______.

*** У разі якщо подається вперше в межах виконання поточного контракту.

Достовірність інформації, зазначеної у розрахунку, підтверджую.

Дата __ __ / __ __ / __ __ __ __

Адвокат

__________
(прізвище та ініціали)

(підпис)

5. Розмір винагороди адвоката за надання правової допомоги (Р_{адм. арешт}) становить ____ грн ___ коп.;
відшкодування витрат, пов'язаних з наданням правової допомоги, — ____ грн ___ коп.;

Дата __ __ / __ __ / __ __ __ __

Адвокат

__________
(прізвище та ініціали)

(підпис)

Дата __ __ / __ __ / __ __ __ __

Центр

__________
(прізвище та ініціали
уповноваженої особи)

(підпис)

Додаток 3
до акта надання безоплатної вторинної правової допомоги
від N _____

ЗЗ

1. Загальні дані

1.1. Адвокат _
(прізвище, ім'я та по батькові)

1.2. Доручення від __ __ / __ __ / __ __ __ __ N _____-____

1.3. Особа, якій надається безоплатна вторинна правова допомога (далі — правова допомога)
__________ __ __ / __ __ / __ __ __ __
(прізвище, ім'я та по батькові) (дата народження)

2. Вихідні дані для розрахунку розміру винагороди

2.1. Відмова від адвоката під час побачення з ним до першого допиту (дані для розрахунку значення коефіцієнта К_відм) (необхідне відзначити): так; ні.

2.2. Припинення участі адвоката до завершення строку дії доручення (дані для розрахунку значення коефіцієнта К_прип) (необхідне відзначити): так; ні.

2.3. Особлива категорія особи, якій надається правова допомога (дані для розрахунку значення коефіцієнта К_ос.кат) (необхідне відзначити):

підозрюється або обвинувачується у вчиненні злочину у віці до 18 років;
через свої фізичні або психічні вади (німа, глуха, сліпа тощо) не може сама реалізувати своє право на захист;
не володіє мовою, якою ведеться провадження;
виявлено інфекційну хворобу, що підтверджується відповідною медичною довідкою.

2.4. Сумарна кількість виїздів адвоката для побачення з особою, якій надається правова допомога, та/або участі у процесуальних діях (дані для розрахунку значення коефіцієнта К_{виїздів}) (необхідне відзначити):
1; 2; 3; 4; 5; 6; 7; 8; 9; 10; 11; 12; 13; 14; 15; понад 15* — __
* У разі якщо виїздів понад 15, додатково зазначити загальну їх кількість.

2.5. Сумарна кількість дій адвоката (побачення з особою, якій надається правова допомога, участь у процесуальних діях, складення процесуальних документів) (дані для розрахунку значення коефіцієнта К_дій) (необхідне відзначити):
1; 2; 3; 4; 5; 6; 7; 8; 9; 10; 11; 12; 13; 14; 15 і більше.

Реєстр дій адвоката

А. Побачення з особою, якій надається правова допомога

N з/п

Дата і час побачення

N з/п

Дата і час побачення

1

6

2

7

3

8

4

9

5

10

Б. Участь у процесуальних діях

N з/п

Найменування процесуальної дії

Дата і час проведення

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

В. Складення процесуальних документів

N з/п

Найменування процесуального документа

Дата і час реєстрації органом (службовою особою), якому (якій) адресований документ

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

2.6. Частка дій адвоката у нічний час, вихідні, святкові та неробочі дні від загальної кількості таких дій згідно з даними, наведеними у підпункті 2.5 пункту 2 цього розрахунку (дані для розрахунку значення коефіцієнта К_ос.час) (необхідне відзначити):
до 10 %; від 10 % до 20 %; від 20 % до 30 %; від 30 % до 50 %; понад 50 %.

2.7. Обрання запобіжного заходу затриманій особі (дані для розрахунку значення коефіцієнта К_ззз) (необхідне відзначити):

Процесуальна дія

Результат

—

Запобіжний захід, пов'язаний з обмеженням свободи, не обирався

Розгляд клопотання слідчого, прокурора про обрання затриманій особі запобіжного заходу

Призначено запобіжний захід у вигляді тримання під вартою
Призначено більш м'який запобіжний захід

Розгляд апеляційної скарги про обрання запобіжного заходу

Запобіжний захід залишено без змін
Запобіжний захід змінено на більш м'який

Р_{крим. затр} = (2 х

_____
К_{виїздів}

+ (2 х (

____
К_{ос. кат}

х

___
К_дій

х

____
К_ззз

х

____
К_відм

) /

____
К_прип

)) х

____
О_год

х

_____
К_{ос. час}

= ___ грн __ коп.

3. Завірені адвокатом копії процесуальних та інших документів, що підтверджують вищенаведені дані (необхідне відзначити) (додаються):

заява затриманого про відмову від захисника;
повідомлення про підозру;
клопотання слідчого, прокурора про застосування запобіжного заходу;
ухвала слідчого судді, суду про застосування запобіжного заходу;
апеляційна скарга захисника на ухвалу слідчого судді, суду про застосування запобіжного заходу;
заперечення на апеляційну скаргу прокурора на ухвалу слідчого судді, суду про застосування запобіжного заходу;
ухвала апеляційного суду за результатами розгляду апеляційної скарги прокурора/адвоката;
скарга адвоката в порядку статті 206 Кримінального процесуального кодексу України ( N 4651-VI);
ухвала слідчого судді за результатами розгляду скарги адвоката в порядку статті 206 Кримінального процесуального кодексу України ( N 4651-VI);
медична довідка, що підтверджує наявність інфекційної хвороби;
інше (зазначити) ______.

4. Витрати, пов'язані з наданням правової допомоги

4.1. На проїзд до місця надання правової допомоги та у зворотному напрямку:

маршрут проїзду (заповнюється тут у разі, якщо мав місце один виїзд. Якщо виїздів більше одного, заповнюється додаток 12 до акта надання безоплатної вторинної правової допомоги — реєстр маршрутів проїзду адвоката у зв'язку з наданням правової допомоги):

___ відстань, км* _________
* У разі використання власного автомобіля.

4.2. Документи, що підтверджують витрати (необхідне відзначити) (додаються):

копія реєстраційного документа на транспортний засіб***;
копія документа, що підтверджує право користування транспортним засобом (якщо в реєстраційному документі вказаний інший власник)***;
копія посвідчення водія***;
квитанції (чеки) на придбання пально-мастильних матеріалів, квитки (квитанції) на проїзд транспортом загального користування в кількості ____ одиниць;
інше (зазначити) _______.

*** У разі якщо подається вперше в межах виконання поточного контракту.

4.3. На відрядження за межі регіону (заповнюється тут у разі, якщо мало місце одне відрядження. Якщо відряджень більше одного, заповнюється додаток 13 до акта надання безоплатної вторинної правової допомоги — реєстр відряджень адвоката за межі регіону у зв'язку з наданням правової допомоги):

Дата виїзду: __ __ / __ __ / __ __ __ __ Дата повернення: __ __ / __ __ / __ __ __ __

Добові: _____ днів (сумарно) х _______ грн _____ коп. = ______ грн _____ коп.

Наймання житлового приміщення: ____ днів (сумарно) х ______ грн ___ коп. = _____ грн ___ коп.

4.4. Документи, що підтверджують витрати (зазначити) (додаються): ___________
__ в кількості ____ одиниць.

Достовірність інформації, зазначеної у розрахунку, підтверджую.

Дата __ __ / __ __ / __ __ __ __

Адвокат

__________
(прізвище та ініціали)

(підпис)

5. Розмір винагороди адвоката за надання правової допомоги (Р_{крим. затр}) становить ___ грн __ коп.;
відшкодування витрат, пов'язаних з наданням правової допомоги, — ____ грн ___ коп.

Дата __ __ / __ __ / __ __ __ __

Адвокат

__________
(прізвище та ініціали)

(підпис)

Дата __ __ / __ __ / __ __ __ __

Центр

__________
(прізвище та ініціали
уповноваженої особи)

(підпис)

Додаток 4
до акта надання безоплатної вторинної правової допомоги
від N _____

ОПД

1. Загальні дані

1.1. Адвокат _
(прізвище, ім'я та по батькові)

1.2. Доручення від __ __ / __ __ / __ __ __ __ N _____-____

1.3. Особа, якій надається безоплатна вторинна правова допомога (далі — правова допомога)

__ __ / __ __ / __ __ __ __
(прізвище, ім'я та по батькові) (дата народження)

2. Вихідні дані для розрахунку розміру винагороди

2.1. Відмова від адвоката під час побачення з ним до першого допиту (дані для розрахунку значення коефіцієнта К_відм) (необхідне відзначити): так; ні.

2.2. Особлива категорія особи, якій надається правова допомога (дані для розрахунку значення коефіцієнта К_ос.кат) (необхідне відзначити):

підозрюється або обвинувачується у вчиненні злочину у віці до 18 років;
через свої фізичні або психічні вади (німа, глуха, сліпа тощо) не може сама реалізувати своє право на захист;
не володіє мовою, якою ведеться провадження;
виявлено інфекційну хворобу, що підтверджується відповідною медичною довідкою.

2.3. Найвищий ступінь тяжкості злочину, у вчиненні якого підозрюється, обвинувачується особа, якій надається правова допомога (дані для розрахунку значення коефіцієнта К_тяж) (необхідне відзначити та зазначити відповідну статтю Кримінального кодексу України):

невеликої тяжкості

|
|

середньої тяжкості

|
|

тяжкий

_________

|
|

особливо тяжкий

|
|

посягання на життя*

* Злочини, передбачені статтями 112, 115, частиною третьою статті 258, статтями 348, 379, 400 і 443 Кримінального кодексу України.

2.4. Кількість епізодів злочинної діяльності, у вчиненні яких підозрюється, обвинувачується особа (дані для розрахунку значення коефіцієнта К_еп) (необхідне відзначити):

1; 2; 3; 4; 5; 6; 7; 8; 9; 10; 11; 12;
13; 14; 15; 16; 17; 18; 19; 20 і більше.

2.5. Кількість співучасників злочину, у вчиненні якого підозрюється, обвинувачується особа (дані для розрахунку значення коефіцієнта К_сп.ОПД) (необхідне відзначити):

0 (лише 1; 2; 3; 4; 5; 6; 7; 8; 9; 10;
підзахисний);
11; 12; 13; 14; 15; 16; 17; 18; 19; 20 і більше.

2.6. Сумарна кількість виїздів адвоката для побачення з особою, якій надається правова допомога, та/або участі у процесуальних діях (дані для розрахунку значення коефіцієнта К_{виїздів}) (необхідне відзначити):

1; 2; 3; 4; 5; 6; 7; 8; 9; 10; 11; 12; 13; 14; 15; понад 15* — __
* У разі якщо виїздів понад 15, додатково зазначити загальну їх кількість.

2.7. Сумарна кількість дій адвоката (побачення з особою, якій надається правова допомога, участь у процесуальних діях, складення процесуальних документів) (дані для розрахунку значення коефіцієнта К_дій) (необхідне відзначити):
1; 2; 3; 4; 5; 6; 7; 8; 9; 10; 11; 12; 13; 14; 15 і більше.

Реєстр дій адвоката

А. Побачення з особою, якій надається правова допомога

N з/п

Дата і час побачення

N з/п

Дата і час побачення

1

6

2

7

3

8

4

9

5

10

Б. Участь у процесуальних діях

N з/п

Найменування процесуальної дії

Дата і час проведення

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

В. Складення процесуальних документів

N з/п

Найменування процесуального документа

Дата і час реєстрації органом (службовою особою), якому (якій) адресований документ

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

2.8. Частка дій адвоката у нічний час, вихідні, святкові та неробочі дні від загальної кількості таких дій згідно з даними, наведеними у підпункті 2.7 пункту 2 цього розрахунку (дані для розрахунку значення коефіцієнта К_ос.час) (необхідне відзначити):

до 10 %; від 10 % до 20 %; від 20 % до 30 %; від 30 % до 50 %; понад 50 %.

Р_{окр. дія} = (2 х

_____
К_{виїздів}

+ 2 х

____
К_тяж

х

___
К_еп

х

____
К_дій

х

____
К_{сп. ОПД}

х

____
К_{ос. кат}

х

____
К_відм

) х

____
О_год

х

____
К_{ос. час}

= ___ грн __ коп.

3. Завірені адвокатом копії процесуальних та інших документів, що підтверджують вищенаведені дані (необхідне відзначити) (додаються):

клопотання адвоката;
скарга адвоката;
протокол процесуальної дії;
обвинувальний акт або його відповідні частини;
зроблений за допомогою технічного засобу запис судового засідання (за потреби);
журнал судового засідання або його відповідні частини (за потреби);
медична довідка, що підтверджує наявність інфекційної хвороби;
інше (зазначити) ______.

4. Витрати, пов'язані з наданням безоплатної вторинної правової допомоги

4.1. На проїзд до місця надання правової допомоги та у зворотному напрямку:

маршрут проїзду (заповнюється тут у разі, якщо мав місце один виїзд. Якщо виїздів більше одного, заповнюється додаток 12 до акта надання безоплатної вторинної правової допомоги — реєстр маршрутів проїзду адвоката у зв'язку з наданням правової допомоги):

___ відстань, км* _________
* У разі використання власного автомобіля.

4.2. Документи, що підтверджують витрати (необхідне відзначити) (додаються):

копія реєстраційного документа на транспортний засіб***;
копія документа, що підтверджує право користування транспортним засобом (якщо в реєстраційному документі вказаний інший власник)***;
копія посвідчення водія***;
квитанції (чеки) на придбання пально-мастильних матеріалів, квитки (квитанції) на проїзд транспортом загального користування в кількості ____ одиниць;
інше (зазначити) _______.

*** У разі якщо подається вперше в межах виконання поточного контракту.

4.3. На відрядження за межі регіону (заповнюється тут у разі, якщо мало місце одне відрядження. Якщо відряджень більше одного, заповнюється додаток 13 до акта надання безоплатної вторинної правової допомоги — реєстр відряджень адвоката за межі регіону у зв'язку з наданням правової допомоги):

Дата виїзду: __ __ / __ __ / __ __ __ __ Дата повернення: __ __ / __ __ / __ __ __ __

Добові: _____ днів (сумарно) х _______ грн _____ коп. = ______ грн _____ коп.

Наймання житлового приміщення: ____ днів (сумарно) х ______ грн ___ коп. = _____ грн ___ коп.

4.4. Документи, що підтверджують витрати (зазначити) (додаються): ___________
__ в кількості ____ одиниць.

Достовірність інформації, зазначеної у розрахунку, підтверджую.

Дата __ __ / __ __ / __ __ __ __

Адвокат

__________
(прізвище та ініціали)

(підпис)

5. Розмір винагороди адвоката за надання правової допомоги (Р_{окр. дія}) становить ___ грн __ коп.;
відшкодування витрат, пов'язаних з наданням правової допомоги, — ____ грн ___ коп.

Дата __ __ / __ __ / __ __ __ __

Адвокат

__________
(прізвище та ініціали)

(підпис)

Дата __ __ / __ __ / __ __ __ __

Центр

__________
(прізвище та ініціали
уповноваженої особи)

(підпис)

Додаток 5
до акта надання безоплатної вторинної правової допомоги
від N _____

ДР

1. Загальні дані

1.1. Адвокат _
(прізвище, ім'я та по батькові)

1.2. Доручення від __ __ / __ __ / __ __ __ __ N _____-____

1.3. Особа, якій надається безоплатна вторинна правова допомога (далі — правова допомога)

__ __ / __ __ / __ __ __ __
(прізвище, ім'я та по батькові) (дата народження)

2. Вихідні дані для розрахунку розміру винагороди

2.1. Дані для розрахунку значення коефіцієнта стадії кримінального провадження (К_{сп (досуд.)}):

а) повнота участі адвоката у процесуальних діях поточної стадії кримінального провадження (дані для розрахунку значення коефіцієнта К_сп)

Випадки (оберіть один з чотирьох варіантів)

Ви брали участь протягом усієї даної стадії кримінального провадження

Ви припинили участь до завершення даної стадії кримінального провадження

Правова допомога під час затримання Вами не надавалася

Правова допомога під час затримання Вами надавалася

б) продовження строку досудового розслідування відповідно до частини другої статті 294 Кримінального процесуального кодексу України ( N 4651-VI) (дані для розрахунку значення коефіцієнта
К_{е от досуд})

Оберіть необхідний(і) варіант(и)

до трьох місяців

до дванадцяти місяців, але понад шість місяців

до шести місяців, але понад три місяці

продовження строку досудового розслідування не застосовувалося.

2.2. Дані для розрахунку значення коефіцієнта складності кримінального провадження (К_скл):

а) найвищий ступінь тяжкості епізоду (групи епізодів) кримінального провадження (дані для розрахунку значення коефіцієнта К_{ст. тяж. осн}) (необхідне відзначити та зазначити відповідну статтю Кримінального кодексу України):

невеликої тяжкості

|
|

середньої тяжкості

|
|

тяжкий

_________

|
|

особливо тяжкий

|
|

посягання на життя*

* Тут і далі — злочини, передбачені статтями 112, 115, частиною третьою статті 258, статтями 348, 379, 400 і 443 Кримінального кодексу України;

б) кількість епізодів злочинної діяльності за кожним зі ступенів тяжкості (зазначається лише у разі, коли кримінальне провадження містить понад один епізод):

Ступінь тяжкості групи епізодів злочинної діяльності

Невеликої тяжкості

Середньої тяжкості

Тяжкий

Особливо тяжкий

Посягання на життя

Кількість епізодів

в) кількість підозрюваних, обвинувачених у кримінальному провадженні (дані для розрахунку значення коефіцієнта К_спів) (необхідне відзначити):

0 (лише 1; 2; 3; 4; 5; 6; 7; 8; 9; 10;
підзахисний);
11; 12; 13; 14; 15; 16; 17; 18; 19; 20 і більше;

г) обрання особі запобіжного заходу у вигляді тримання під вартою (дані для розрахунку значення коефіцієнта К_зз) (необхідне відзначити): так; ні;

ґ) особлива категорія особи, якій надається правова допомога (дані для розрахунку значення коефіцієнта К_окп) (необхідне відзначити):

підозрюється або обвинувачується у вчиненні злочину у віці до 18 років;
через свої фізичні або психічні вади (німа, глуха, сліпа тощо) не може сама реалізувати своє право на захист;
не володіє мовою, якою ведеться провадження;
щодо якої розглядається питання про застосування примусових заходів медичного характеру;
виявлено інфекційну хворобу, що підтверджується відповідною медичною довідкою.

2.3. Дані для розрахунку значення коефіцієнта особливої складності стадії кримінального провадження (К_ос):

оскарження адвокатом у судовому порядку в інтересах захисту особи у кримінальному провадженні незаконних рішень, дій чи бездіяльності органу, що провадить оперативно-розшукову діяльність, слідчого, прокурора та/або підготовки та подання адвокатом до прокуратури заяви про вчинений щодо особи злочин під час досудового розслідування (зазначити кількість окремих судових проваджень за участю адвоката, відкритих у результаті його відповідних дій): _______.

2.4. Дані для розрахунку значення сумарного заохочувального коефіцієнта (К_рез):

результати діяльності адвоката на даній стадії кримінального провадження (необхідне відзначити):

N з/п

Результат

1

Відмова у задоволенні клопотання прокурора, слідчого щодо обрання особі, яка підозрюється, обвинувачується у вчиненні злочину, запобіжного заходу у вигляді тримання під вартою:
так; із звільненням під заставу; з обранням іншого запобіжного заходу

2

Заміна або скасування запобіжного заходу у вигляді тримання під вартою:
у разі фактичного звільнення підозрюваного (обвинуваченого) з-під варти під заставу або скасування запобіжного заходу;
з обранням іншого запобіжного заходу

3

Закриття провадження за реабілітуючих підстав (за відсутності складу злочину, відсутності події злочину, у разі невстановлення доказів для доведення винуватості особи в суді і вичерпання можливостей їх отримання) щодо:

злочину з посягання на життя;

тяжкого злочину;

злочину невеликої тяжкості

особливо тяжкого злочину;

злочину середньої тяжкості;

4

Зміна правової кваліфікації злочину:

з особливо тяжкого на тяжкий;

з особливо тяжкого на невеликої тяжкості;

з тяжкого на невеликої тяжкості;

з особливо тяжкого на середньої тяжкості;

з тяжкого на середньої тяжкості;

з середньої тяжкості на невеликої тяжкості

5

Зменшення кількості епізодів обвинувачення (за кожен епізод):

злочину з посягання на життя;

тяжкого злочину;

злочину невеликої тяжкості

особливо тяжкого злочину;

злочину середньої тяжкості;

Р_к = 20 х

______
О_год

х

_____
К_сп

х

___
К_скл

х

____
К_ос

х

_____
К_рез

= _____ грн ____ коп.

3. Завірені адвокатом копії процесуальних та інших документів, що підтверджують наведені дані (необхідне відзначити) (додаються):

повідомлення про підозру;
обвинувальний акт або його відповідні частини;
постанова слідчого або прокурора про закриття кримінального провадження;
клопотання прокурора про звільнення особи від кримінальної відповідальності;
клопотання про застосування примусових заходів медичного або виховного характеру;
медична довідка, що підтверджує наявність інфекційної хвороби;
інше (зазначити) _____.

4. Витрати, пов'язані з наданням безоплатної вторинної правової допомоги

4.1. На проїзд до місця надання правової допомоги та у зворотному напрямку:

маршрут проїзду (заповнюється тут у разі, якщо мав місце один виїзд. Якщо виїздів більше одного, заповнюється додаток 12 до акта надання безоплатної вторинної правової допомоги — реєстр маршрутів проїзду адвоката у зв'язку з наданням правової допомоги):

___ відстань, км* _________
* У разі використання власного автомобіля.

4.2. Документи, що підтверджують витрати (необхідне відзначити) (додаються):

копія реєстраційного документа на транспортний засіб***;
копія документа, що підтверджує право користування транспортним засобом (якщо в реєстраційному документі вказаний інший власник)***;
копія посвідчення водія***;
квитанції (чеки) на придбання пально-мастильних матеріалів, квитки (квитанції) на проїзд транспортом загального користування в кількості ____ одиниць;
інше (зазначити) _______.

*** У разі якщо подається вперше в межах виконання поточного контракту.

4.3. На відрядження за межі регіону (заповнюється тут у разі, якщо мало місце одне відрядження. Якщо відряджень більше одного, заповнюється додаток 13 до акта надання безоплатної вторинної правової допомоги — реєстр відряджень адвоката за межі регіону у зв'язку з наданням правової допомоги):

Дата виїзду: __ __ / __ __ / __ __ __ __ Дата повернення: __ __ / __ __ / __ __ __ __

Добові: _____ днів (сумарно) х _______ грн _____ коп. = ______ грн _____ коп.

Наймання житлового приміщення: ____ днів (сумарно) х ______ грн ___ коп. = _____ грн ___ коп.

4.4. Документи, що підтверджують витрати (зазначити) (додаються): ___________
__ в кількості ____ одиниць.

Достовірність інформації, зазначеної у розрахунку, підтверджую.

Дата __ __ / __ __ / __ __ __ __

Адвокат

__________
(прізвище та ініціали)

(підпис)

5. Розмір винагороди адвоката за надання правової допомоги (Р_к) становить ___ грн __ коп.;
відшкодування витрат, пов'язаних з наданням правової допомоги, — ____ грн ___ коп.

Дата __ __ / __ __ / __ __ __ __

Адвокат

__________
(прізвище та ініціали)

(підпис)

Дата __ __ / __ __ / __ __ __ __

Центр

__________
(прізвище та ініціали
уповноваженої особи)

(підпис)

Додаток 6
до акта надання безоплатної вторинної правової допомоги
від N _____

С1

1. Загальні дані

1.1. Адвокат _
(прізвище, ім'я та по батькові)

1.2. Доручення від __ __ / __ __ / __ __ __ __ N _____-____

1.3. Особа, якій надається безоплатна вторинна правова допомога (далі — правова допомога)

__ __ / __ __ / __ __ __ __
(прізвище, ім'я та по батькові) (дата народження)

2. Вихідні дані для розрахунку розміру винагороди

2.1. Дані для розрахунку значення коефіцієнта стадії кримінального провадження (К_{сп (1 інст)}):

а) повнота участі адвоката у процесуальних діях поточної стадії кримінального провадження (дані для розрахунку значення коефіцієнта К_сп)

Випадки (оберіть один з чотирьох варіантів)

Ви брали участь протягом усієї даної стадії кримінального провадження

Ви припинили участь до завершення даної стадії кримінального провадження

Правова допомога на стадії досудового розслідування Вами не надавалася

Правова допомога на стадії досудового розслідування Вами надавалася

б) особливий вид кримінального провадження (дані для розрахунку значення коефіцієнта К_{ос. пров}) (необхідне відзначити):

розгляд угоди про примирення між потерпілим та підозрюваним чи обвинуваченим;
розгляд угоди між прокурором та підозрюваним чи обвинуваченим про визнання винуватості;
судовий розгляд лише частини доказів у провадженні;

в) кількість змін складу суду (дані для розрахунку значення коефіцієнта К_змін): ____ / суд працював одним складом;

г) повернення обвинувального акта на доопрацювання (дані для розрахунку значення коефіцієнта К_пов) (необхідне відзначити):

так (кількість повернень, разів: _____); ні;

ґ) кількість завершених судових засідань (дані для розрахунку значення коефіцієнта К_{от 1 інст}) (необхідне відзначити):

менше 10; від 10 до 15; від 16 до 20; від 21 до 25; понад 25.

Реєстр судових засідань (заповнюється у разі, якщо відбулося 10 і більше завершених судових засідань):

N з/п

Дата і час проведення

N з/п

Дата і час проведення

N з/п

Дата і час проведення

1

11

21

2

12

22

3

13

23

4

14

24

5

—

15

25

6

16

26

7

17

27

8

18

28

9

19

29

10

20

30

2.2. Дані для розрахунку значення коефіцієнта складності кримінального провадження (К_скл):

а) найвищий ступінь тяжкості епізоду (групи епізодів) кримінального провадження (дані для розрахунку значення коефіцієнта К_{ст. тяж. осн}) (необхідне відзначити та зазначити відповідну статтю Кримінального кодексу України):

невеликої тяжкості

|
|

середньої тяжкості

|
|

тяжкий

_________

|
|

особливо тяжкий

|
|

посягання на життя*

* Тут і далі — злочини, передбачені статтями 112, 115, частиною третьою статті 258, статтями 348, 379, 400 і 443 Кримінального кодексу України;

б) кількість епізодів злочинної діяльності за кожним зі ступенів тяжкості (зазначається лише у разі, коли кримінальне провадження містить понад один епізод):

Ступінь тяжкості групи епізодів злочинної діяльності

Невеликої тяжкості

Середньої тяжкості

Тяжкий

Особливо тяжкий

Посягання на життя

Кількість епізодів

в) кількість підозрюваних, обвинувачених у кримінальному провадженні (дані для розрахунку значення коефіцієнта К_спів) (необхідне відзначити):

0 (лише 1; 2; 3; 4; 5; 6; 7; 8; 9; 10;
підзахисний);
11; 12; 13; 14; 15; 16; 17; 18; 19; 20 і більше;

г) обрання особі запобіжного заходу у вигляді тримання під вартою (дані для розрахунку значення коефіцієнта К_зз) (необхідне відзначити): так; ні;

ґ) особлива категорія особи, якій надається правова допомога (дані для розрахунку значення коефіцієнта К_окп) (необхідне відзначити):

підозрюється або обвинувачується у вчиненні злочину у віці до 18 років;
через свої фізичні або психічні вади (німа, глуха, сліпа тощо) не може сама реалізувати своє право на захист;
не володіє мовою, якою ведеться провадження;
щодо якої розглядається питання про застосування примусових заходів медичного характеру;
виявлено інфекційну хворобу, що підтверджується відповідною медичною довідкою.

2.3. Дані для розрахунку значення сумарного заохочувального коефіцієнта (К_рез)

Результати діяльності адвоката на даній стадії кримінального провадження (необхідне відзначити):

N з/п

Результат

1

Відмова у задоволенні клопотання прокурора, слідчого щодо обрання особі, яка підозрюється, обвинувачується у вчиненні злочину, запобіжного заходу у вигляді тримання під вартою:
так; із звільненням під заставу; з обранням іншого запобіжного заходу

2

Заміна або скасування запобіжного заходу у вигляді тримання під вартою:
у разі фактичного звільнення підозрюваного (обвинуваченого) з-під варти під заставу або скасування запобіжного заходу;
з обранням іншого запобіжного заходу

3

Винесення виправдувального вироку в провадженні щодо:

злочину з посягання на життя;

тяжкого злочину;

злочину невеликої тяжкості

особливо тяжкого злочину;

злочину середньої тяжкості;

4

Закриття провадження за реабілітуючих підстав (за відсутності складу злочину, відсутності події злочину, у разі невстановлення доказів для доведення винуватості особи в суді і вичерпання можливостей їх отримання) щодо:

злочину з посягання на життя;

тяжкого злочину;

злочину невеликої тяжкості

особливо тяжкого злочину;

злочину середньої тяжкості;

5

Зміна правової кваліфікації злочину:

з особливо тяжкого на тяжкий;

з особливо тяжкого на невеликої тяжкості;

з тяжкого на невеликої тяжкості;

з особливо тяжкого на середньої тяжкості;

з тяжкого на середньої тяжкості;

з середньої тяжкості на невеликої тяжкості

6

Зменшення кількості епізодів обвинувачення (за кожен епізод):

злочину з посягання на життя;

тяжкого злочину;

злочину невеликої тяжкості

особливо тяжкого злочину;

злочину середньої тяжкості;

7

Звільнення від відбування покарання з випробуванням (статті 75, 79 Кримінального кодексу України) за умови:

наявності неповнолітнього обвинуваченого;

відсутності судимості;

наявності судимості

вчинення злочину вперше;

наявності кількох епізодів злочинної діяльності;

8

Призначення найменш суворого з передбачених відповідною статтею особливої частини Кримінального кодексу України альтернативних покарань або більш м'якого покарання, ніж передбачено законом (стаття 69 Кримінального кодексу України)

9

Призначення мінімального розміру покарання:

неповнолітньому обвинуваченому;

за відсутності судимості;

за наявності судимості

за вчинення злочину вперше;

за наявності кількох епізодів;

10

Застосування примусових заходів виховного характеру, не пов'язаних з направленням неповнолітнього до спеціальної навчальної установи, у разі вчинення ним злочину середньої тяжкості:
вперше; в іншому випадку

Р_к = 20 х

______
О_год

х

_____
К_сп

х

___
К_скл

х

____
К_ос

х

_____
К_рез

= _____ грн ____ коп.

3. Завірені адвокатом копії процесуальних та інших документів, що підтверджують вищенаведені дані (необхідне відзначити) (додаються):

обвинувальний акт або його відповідні частини (у разі якщо не подано на попередній стадії провадження);
вирок або ухвала суду першої інстанції;
медична довідка, що підтверджує наявність інфекційної хвороби;
інше (зазначити) _____.

4. Витрати, пов'язані з наданням безоплатної вторинної правової допомоги

4.1. На проїзд до місця надання правової допомоги та у зворотному напрямку:

маршрут проїзду (заповнюється тут у разі, якщо мав місце один виїзд. Якщо виїздів більше одного, заповнюється додаток 12 до акта надання безоплатної вторинної правової допомоги — реєстр маршрутів проїзду адвоката у зв'язку з наданням правової допомоги):

___ відстань, км* _________
* У разі використання власного автомобіля.

4.2. Документи, що підтверджують витрати (необхідне відзначити) (додаються):

копія реєстраційного документа на транспортний засіб***;
копія документа, що підтверджує право користування транспортним засобом (якщо в реєстраційному документі вказаний інший власник)***;
копія посвідчення водія***;
квитанції (чеки) на придбання пально-мастильних матеріалів, квитки (квитанції) на проїзд транспортом загального користування в кількості ____ одиниць;
інше (зазначити) _______.

*** У разі якщо подається вперше в межах виконання поточного контракту.

4.3. На відрядження за межі регіону (заповнюється тут у разі, якщо мало місце одне відрядження. Якщо відряджень більше одного, заповнюється додаток 13 до акта надання безоплатної вторинної правової допомоги — реєстр відряджень адвоката за межі регіону у зв'язку з наданням правової допомоги):

Дата виїзду: __ __ / __ __ / __ __ __ __ Дата повернення: __ __ / __ __ / __ __ __ __

Добові: _____ днів (сумарно) х _______ грн _____ коп. = ______ грн _____ коп.

Наймання житлового приміщення: ____ днів (сумарно) х ______ грн ___ коп. = _____ грн ___ коп.

4.4. Документи, що підтверджують витрати (зазначити) (додаються): ___________
__ в кількості ____ одиниць.

Достовірність інформації, зазначеної у розрахунку, підтверджую.

Дата __ __ / __ __ / __ __ __ __

Адвокат

__________
(прізвище та ініціали)

(підпис)

5. Розмір винагороди адвоката за надання правової допомоги (Р_к) становить ___ грн __ коп.;
відшкодування витрат, пов'язаних з наданням правової допомоги, — ____ грн. ___ коп.

Дата __ __ / __ __ / __ __ __ __

Адвокат

__________
(прізвище та ініціали)

(підпис)

Дата __ __ / __ __ / __ __ __ __

Центр

__________
(прізвище та ініціали
уповноваженої особи)

(підпис)

Додаток 7
до акта надання безоплатної вторинної правової допомоги
від N _____

С2

1. Загальні дані

1.1. Адвокат _
(прізвище, ім'я та по батькові)

1.2. Доручення від __ __ / __ __ / __ __ __ __ N _____-____

1.3. Особа, якій надається безоплатна вторинна правова допомога (далі — правова допомога)

__ __ / __ __ / __ __ __ __
(прізвище, ім'я та по батькові) (дата народження)

2. Вихідні дані для розрахунку розміру винагороди

2.1. Дані для розрахунку значення коефіцієнта стадії кримінального провадження (К_{сп (ап)}):

а) повнота участі адвоката у процесуальних діях поточної стадії кримінального провадження (дані для розрахунку значення коефіцієнта К_сп)

Випадки (оберіть один з восьми варіантів)

Ви брали участь протягом усієї даної стадії кримінального провадження

Ви припинили участь до завершення даної стадії кримінального провадження

Правова допомога на стадії провадження в суді першої інстанції Вами не надавалася
(Ви брали участь у судовому провадженні)

Правова допомога на стадії провадження в суді першої інстанції Вами надавалася
(Ви брали участь у судовому провадженні)

Правова допомога на стадії провадження в суді першої інстанції Вами не надавалася
(Ви не брали участь у судовому провадженні)

Правова допомога на стадії провадження в суді першої інстанції Вами надавалася
(Ви не брали участь у судовому провадженні)

б) кількість змін складу суду (дані для розрахунку значення коефіцієнта К_змін): ____ / суд працював одним складом.

2.2. Дані для розрахунку значення коефіцієнта складності кримінального провадження (К_скл):

а) найвищий ступінь тяжкості епізоду (групи епізодів) кримінального провадження (дані для розрахунку значення коефіцієнта К_{ст. тяж. осн}) (необхідне відзначити та зазначити відповідну статтю Кримінального кодексу України):

невеликої тяжкості

|
|

середньої тяжкості

|
|

тяжкий

_________

|
|

особливо тяжкий

|
|

посягання на життя*

* Тут і далі — злочини, передбачені статтями 112, 115, частиною третьою статті 258, статтями 348, 379, 400 і 443 Кримінального кодексу України;

б) кількість епізодів злочинної діяльності за кожним зі ступенів тяжкості (зазначається лише у разі, коли кримінальне провадження містить понад один епізод):

Ступінь тяжкості групи епізодів злочинної діяльності

Невеликої тяжкості

Середньої тяжкості

Тяжкий

Особливо тяжкий

Посягання на життя

Кількість епізодів

в) кількість підозрюваних, обвинувачених у кримінальному провадженні, крім підзахисного (дані для розрахунку значення коефіцієнта К_спів) (необхідне відзначити):

0 (лише 1; 2; 3; 4; 5; 6; 7; 8; 9; 10;
підзахисний);
11; 12; 13; 14; 15; 16; 17; 18; 19; 20 і більше;

г) обрання особі запобіжного заходу у вигляді тримання під вартою (дані для розрахунку значення коефіцієнта К_зз) (необхідне відзначити): так; ні;

ґ) особлива категорія особи, якій надається правова допомога (дані для розрахунку значення коефіцієнта К_окп) (необхідне відзначити):

підозрюється або обвинувачується у вчиненні злочину у віці до 18 років;
через свої фізичні або психічні вади (німа, глуха, сліпа тощо) не може сама реалізувати своє право на захист;
не володіє мовою, якою ведеться провадження;
щодо якої розглядається питання про застосування примусових заходів медичного характеру;
виявлено інфекційну хворобу, що підтверджується відповідною медичною довідкою.

2.3. Дані для розрахунку значення сумарного заохочувального коефіцієнта (К_рез)

Результати діяльності адвоката на даній стадії кримінального провадження (необхідне відзначити):

N з/п

Результат

1

Закриття провадження за реабілітуючих підстав (за відсутності складу злочину, відсутності події злочину, у разі невстановлення доказів для доведення винуватості особи в суді і вичерпання можливостей їх отримання) щодо:

злочину з посягання на життя;

тяжкого злочину;

злочину невеликої тяжкості

особливо тяжкого злочину;

злочину середньої тяжкості;

2

Зміна правової кваліфікації злочину:

з особливо тяжкого на тяжкий;

з особливо тяжкого на невеликої тяжкості;

з тяжкого на невеликої тяжкості;

з особливо тяжкого на середньої тяжкості;

з тяжкого на середньої тяжкості;

з середньої тяжкості на невеликої тяжкості

3

Зменшення кількості епізодів обвинувачення (за кожен епізод):

злочину з посягання на життя;

тяжкого злочину;

злочину невеликої тяжкості

особливо тяжкого злочину;

злочину середньої тяжкості;

4

Звільнення від відбування покарання з випробуванням (статті 75, 79 Кримінального кодексу України) за умови:

наявності неповнолітнього обвинуваченого;

відсутності судимості;

наявності судимості

вчинення злочину вперше;

наявності кількох епізодів злочинної діяльності;

5

Призначення найменш суворого з передбачених відповідною статтею особливої частини Кримінального кодексу України альтернативних покарань або більш м'якого покарання, ніж передбачено законом (стаття 69 Кримінального кодексу України)

6

Призначення мінімального розміру покарання:

неповнолітньому обвинуваченому;

за відсутності судимості;

за наявності судимості

за вчинення злочину вперше;

за наявності кількох епізодів;

7

Застосування примусових заходів виховного характеру, не пов'язаних з направленням неповнолітнього до спеціальної навчальної установи, у разі вчинення ним злочину середньої тяжкості:
вперше; в іншому випадку

Р_к = 20 х

______
О_год

х

_____
К_сп

х

___
К_скл

х

____
К_ос

х

_____
К_рез

= _____ грн ____ коп.

3. Завірені адвокатом копії процесуальних та інших документів, що підтверджують вищенаведені дані (необхідне відзначити) (додаються):

вирок;
ухвала суду апеляційної інстанції;
медична довідка, що підтверджує наявність інфекційної хвороби;
інше (зазначити) _____.

4. Витрати, пов'язані з наданням безоплатної вторинної правової допомоги

4.1. На проїзд до місця надання правової допомоги та у зворотному напрямку:

маршрут проїзду (заповнюється тут у разі, якщо мав місце один виїзд. Якщо виїздів більше одного, заповнюється додаток 12 до акта надання безоплатної вторинної правової допомоги — реєстр маршрутів проїзду адвоката у зв'язку з наданням правової допомоги):

___ відстань, км* _________
* У разі використання власного автомобіля.

4.2. Документи, що підтверджують витрати (необхідне відзначити) (додаються):

копія реєстраційного документа на транспортний засіб***;
копія документа, що підтверджує право користування транспортним засобом (якщо в реєстраційному документі вказаний інший власник)***;
копія посвідчення водія***;
квитанції (чеки) на придбання пально-мастильних матеріалів, квитки (квитанції) на проїзд транспортом загального користування в кількості ____ одиниць;
інше (зазначити) _______.

*** У разі якщо подається вперше в межах виконання поточного контракту.

4.3. На відрядження за межі регіону (заповнюється тут у разі, якщо мало місце одне відрядження. Якщо відряджень більше одного, заповнюється додаток 13 до акта надання безоплатної вторинної правової допомоги — реєстр відряджень адвоката за межі регіону у зв'язку з наданням правової допомоги):

Дата виїзду: __ __ / __ __ / __ __ __ __ Дата повернення: __ __ / __ __ / __ __ __ __

Добові: _____ днів (сумарно) х _______ грн _____ коп. = ______ грн _____ коп.

Наймання житлового приміщення: ____ днів (сумарно) х ______ грн ___ коп. = _____ грн ___ коп.

4.4. Документи, що підтверджують витрати (зазначити) (додаються): ___________
__ в кількості ____ одиниць.

Достовірність інформації, зазначеної у розрахунку, підтверджую.

Дата __ __ / __ __ / __ __ __ __

Адвокат

__________
(прізвище та ініціали)

(підпис)

5. Розмір винагороди адвоката за надання правової допомоги (Р_к) становить ___ грн __ коп.;
відшкодування витрат, пов'язаних з наданням правової допомоги, — ____ грн ___ коп.

Дата __ __ / __ __ / __ __ __ __

Адвокат

__________
(прізвище та ініціали)

(підпис)

Дата __ __ / __ __ / __ __ __ __

Центр

__________
(прізвище та ініціали
уповноваженої особи)

(підпис)

Додаток 8
до акта надання безоплатної вторинної правової допомоги
від N _____

С3

1. Загальні дані

1.1. Адвокат _
(прізвище, ім'я та по батькові)

1.2. Доручення від __ __ / __ __ / __ __ __ __ N _____-____

1.3. Особа, якій надається безоплатна вторинна правова допомога (далі — правова допомога)

__ __ / __ __ / __ __ __ __
(прізвище, ім'я та по батькові) (дата народження)

2. Вихідні дані для розрахунку розміру винагороди

2.1. Повнота участі адвоката у процесуальних діях поточної стадії кримінального провадження (дані для розрахунку значення коефіцієнта К_сп)

Випадки (оберіть один з восьми варіантів)

Ви брали участь протягом усієї даної стадії кримінального провадження

Ви припинили участь до завершення даної стадії кримінального провадження

Правова допомога на стадії провадження в суді апеляційної інстанції Вами не надавалася
(Ви брали участь у судовому провадженні)

Правова допомога на стадії провадження в суді апеляційної інстанції Вами надавалася
(Ви брали участь у судовому провадженні)

Правова допомога на стадії провадження в суді апеляційної інстанції Вами не надавалася
(Ви не брали участь у судовому провадженні)

Правова допомога на стадії провадження в суді апеляційної інстанції Вами надавалася
(Ви не брали участь у судовому провадженні)

2.2. Дані для розрахунку значення коефіцієнта складності кримінального провадження (К_скл):

а) найвищий ступінь тяжкості епізоду (групи епізодів) кримінального провадження (дані для розрахунку значення коефіцієнта К_{ст. тяж.осн}) (необхідне відзначити та зазначити відповідну статтю Кримінального кодексу України):

невеликої тяжкості

|
|

середньої тяжкості

|
|

тяжкий

_________

|
|

особливо тяжкий

|
|

посягання на життя*

* Тут і далі — злочини, передбачені статтями 112, 115, частиною третьою статті 258, статтями 348, 379, 400 і 443 Кримінального кодексу України;

б) кількість епізодів злочинної діяльності за кожним зі ступенів тяжкості (зазначається лише у разі, коли кримінальне провадження містить понад один епізод):

Ступінь тяжкості групи епізодів злочинної діяльності

Невеликої тяжкості

Середньої тяжкості

Тяжкий

Особливо тяжкий

Посягання на життя

Кількість епізодів

в) кількість підозрюваних, обвинувачених у кримінальному провадженні (дані для розрахунку значення коефіцієнта К_спів) (необхідне відзначити):

0 (лише 1; 2; 3; 4; 5; 6; 7; 8; 9; 10;
підзахисний);
11; 12; 13; 14; 15; 16; 17; 18; 19; 20 і більше;

г) обрання особі запобіжного заходу у вигляді тримання під вартою (дані для розрахунку значення коефіцієнта К_зз) (необхідне відзначити): так; ні;

ґ) особлива категорія особи, якій надається правова допомога (дані для розрахунку значення коефіцієнта К_окп) (необхідне відзначити):

підозрюється або обвинувачується у вчиненні злочину у віці до 18 років;
через свої фізичні або психічні вади (німа, глуха, сліпа тощо) не може сама реалізувати своє право на захист;
не володіє мовою, якою ведеться провадження;
щодо якої розглядається питання про застосування примусових заходів медичного характеру;
виявлено інфекційну хворобу, що підтверджується відповідною медичною довідкою.

2.3. Дані для розрахунку значення сумарного заохочувального коефіцієнта (К_рез)

Результати діяльності адвоката на даній стадії кримінального провадження (необхідне відзначити):

N з/п

Результат

1

Закриття провадження за реабілітуючих підстав (за відсутності складу злочину, відсутності події злочину, у разі невстановлення доказів для доведення винуватості особи в суді і вичерпання можливостей їх отримання) щодо:

злочину з посягання на життя;

тяжкого злочину;

злочину невеликої тяжкості

особливо тяжкого злочину;

злочину середньої тяжкості;

2

Зміна правової кваліфікації злочину:

з особливо тяжкого на тяжкий;

з особливо тяжкого на невеликої тяжкості;

з тяжкого на невеликої тяжкості;

з особливо тяжкого на середньої тяжкості;

з тяжкого на середньої тяжкості;

з середньої тяжкості на невеликої тяжкості

3

Зменшення кількості епізодів обвинувачення (за кожен епізод):

злочину з посягання на життя;

тяжкого злочину;

злочину невеликої тяжкості

особливо тяжкого злочину;

злочину середньої тяжкості;

4

Звільнення від відбування покарання з випробуванням (статті 75, 79 Кримінального кодексу України) за умови:

наявності неповнолітнього обвинуваченого;

відсутності судимості;

наявності судимості

вчинення злочину вперше;

наявності кількох епізодів злочинної діяльності;

5

Призначення найменш суворого з передбачених відповідною статтею особливої частини Кримінального кодексу України альтернативних покарань або більш м'якого покарання, ніж передбачено законом (стаття 69 Кримінального кодексу України)

6

Призначення мінімального розміру покарання:

неповнолітньому обвинуваченому;

за відсутності судимості;

за наявності судимості

за вчинення злочину вперше;

за наявності кількох епізодів;

7

Застосування примусових заходів виховного характеру, не пов'язаних з направленням неповнолітнього до спеціальної навчальної установи, у разі вчинення ним злочину середньої тяжкості:
вперше; в іншому випадку

Р_к = 20 х

______
О_год

х

_____
К_сп

х

___
К_скл

х

____
К_ос

х

_____
К_рез

= _____ грн ____ коп.

3. Завірені адвокатом копії процесуальних та інших документів, що підтверджують вищенаведені дані (необхідне відзначити) (додаються):

ухвала суду касаційної інстанції;
медична довідка, що підтверджує наявність інфекційної хвороби;
інше (зазначити) _____.

4. Витрати, пов'язані з наданням безоплатної вторинної правової допомоги

4.1. На проїзд до місця надання правової допомоги та у зворотному напрямку:

маршрут проїзду (заповнюється тут у разі, якщо мав місце один виїзд. Якщо виїздів більше одного, заповнюється додаток 12 до акта надання безоплатної вторинної правової допомоги — реєстр маршрутів проїзду адвоката у зв'язку з наданням правової допомоги):

___ відстань, км* _________
* У разі використання власного автомобіля.

4.2. Документи, що підтверджують витрати (необхідне відзначити) (додаються):

копія реєстраційного документа на транспортний засіб***;
копія документа, що підтверджує право користування транспортним засобом (якщо в реєстраційному документі вказаний інший власник)***;
копія посвідчення водія***;
квитанції (чеки) на придбання пально-мастильних матеріалів, квитки (квитанції) на проїзд транспортом загального користування в кількості ____ одиниць;
інше (зазначити) _______

*** У разі якщо подається вперше в межах виконання поточного контракту.

4.3. На відрядження за межі регіону (заповнюється тут у разі, якщо мало місце одне відрядження. Якщо відряджень більше одного, заповнюється додаток 13 до акта надання безоплатної вторинної правової допомоги — реєстр відряджень адвоката за межі регіону у зв'язку з наданням правової допомоги):

Дата виїзду: __ __ / __ __ / __ __ __ __ Дата повернення: __ __ / __ __ / __ __ __ __

Добові: _____ днів (сумарно) х _______ грн _____ коп. = ______ грн _____ коп.

Наймання житлового приміщення: ____ днів (сумарно) х ______ грн ___ коп. = _____ грн ___ коп.

4.4. Документи, що підтверджують витрати (зазначити) (додаються): ___________
__ в кількості ____ одиниць.

Достовірність інформації, зазначеної у розрахунку, підтверджую.

Дата __ __ / __ __ / __ __ __ __

Адвокат

__________
(прізвище та ініціали)

(підпис)

5. Розмір винагороди адвоката за надання правової допомоги (Р_к) становить ___ грн __ коп.;
відшкодування витрат, пов'язаних з наданням правової допомоги, — ____ грн ___ коп.

Дата __ __ / __ __ / __ __ __ __

Адвокат

__________
(прізвище та ініціали)

(підпис)

Дата __ __ / __ __ / __ __ __ __

Центр

__________
(прізвище та ініціали
уповноваженої особи)

(підпис)

Додаток 9
до акта надання безоплатної вторинної правової допомоги
від N _____

ЗМХ

1. Загальні дані

1.1. Адвокат _
(прізвище, ім'я та по батькові)

1.2. Доручення від __ __ / __ __ / __ __ __ __ N _____-____

1.3. Особа, якій надається безоплатна вторинна правова допомога (далі — правова допомога)

__ __ / __ __ / __ __ __ __
(прізвище, ім'я та по батькові) (дата народження)

2. Вихідні дані для розрахунку розміру винагороди

2.1. Особлива категорія особи, якій надається правова допомога (дані для розрахунку значення коефіцієнта К_{ос. кат}) (необхідне відзначити):

підозрюється або обвинувачується у вчиненні злочину у віці до 18 років;
через свої фізичні або психічні вади (німа, глуха, сліпа тощо) не може сама реалізувати своє право на захист;
не володіє мовою, якою ведеться провадження;
виявлено інфекційну хворобу, що підтверджується відповідною медичною довідкою.

2.2. Кількість судових засідань (дані для розрахунку значення коефіцієнта К_зас) (зазначити): _____

Реєстр судових засідань:

N з/п

Дата і час проведення

N з/п

Дата і час проведення

N з/п

Дата і час проведення

1

5

9

2

6

10

3

7

11

4

8

12

2.3. Доведення необхідності припинення застосування примусових заходів медичного характеру або їх зміни за допомогою доказів (висновку фахівця в галузі судової психіатрії тощо) (дані для розрахунку значення коефіцієнта К_мед) (необхідне відзначити): без доведення; з доведенням.

2.4. Результат провадження (дані для розрахунку значення коефіцієнта К_рез) (необхідне відзначити):

Призначені примусові заходи медичного характеру
(до судового розгляду)

Продовження, зміна або припинення застосування примусових заходів медичного характеру за результатами судового розгляду

надання амбулаторної психіатричної допомоги в примусовому порядку;
госпіталізація до психіатричного закладу із звичайним наглядом;
госпіталізація до психіатричного закладу з посиленим наглядом;
госпіталізація до психіатричного закладу із суворим наглядом

надання амбулаторної психіатричної допомоги в примусовому порядку;
госпіталізація до психіатричного закладу із звичайним наглядом;
госпіталізація до психіатричного закладу з посиленим наглядом;
госпіталізація до психіатричного закладу із суворим наглядом;
заходи медичного характеру скасовано

Р_мед = (2 х

______
К_зас

+ (4 х

_____
К_мед

х

___
К_рез

х

____
К_{ос. кат}

)) х

_____
О_год

= _____ грн ____ коп.

3. Завірені адвокатом копії процесуальних та інших документів, що підтверджують вищенаведені дані (необхідне відзначити) (додаються):

ухвала суду;
медична довідка, що підтверджує наявність інфекційної хвороби;
інше (зазначити) _____.

4. Витрати, пов'язані з наданням безоплатної вторинної правової допомоги

4.1. На проїзд до місця надання правової допомоги та у зворотному напрямку:

маршрут проїзду (заповнюється тут у разі, якщо мав місце один виїзд. Якщо виїздів більше одного, заповнюється додаток 12 до акта надання безоплатної вторинної правової допомоги — реєстр маршрутів проїзду адвоката у зв'язку з наданням правової допомоги):

___ відстань, км* _________
* У разі використання власного автомобіля.

4.2. Документи, що підтверджують витрати (необхідне відзначити) (додаються):

копія реєстраційного документа на транспортний засіб***;
копія документа, що підтверджує право користування транспортним засобом (якщо в реєстраційному документі вказаний інший власник)***;
копія посвідчення водія***;
квитанції (чеки) на придбання пально-мастильних матеріалів, квитки (квитанції) на проїзд транспортом загального користування в кількості ____ одиниць;
інше (зазначити) _______.

*** У разі якщо подається вперше в межах виконання поточного контракту.

Достовірність інформації, зазначеної у розрахунку, підтверджую.

Дата __ __ / __ __ / __ __ __ __

Адвокат

__________
(прізвище та ініціали)

(підпис)

5. Розмір винагороди адвоката за надання правової допомоги (Р_мед) становить ___ грн __ коп.;
відшкодування витрат, пов'язаних з наданням правової допомоги, — ____ грн ___ коп.

Дата __ __ / __ __ / __ __ __ __

Адвокат

__________
(прізвище та ініціали)

(підпис)

Дата __ __ / __ __ / __ __ __ __

Центр

__________
(прізвище та ініціали
уповноваженої особи)

(підпис)

Додаток 10
до акта надання безоплатної вторинної правової допомоги
від N _____

ЕКС

1. Загальні дані

1.1. Адвокат _
(прізвище, ім'я та по батькові)

1.2. Доручення від __ __ / __ __ / __ __ __ __ N _____-____

1.3. Особа, якій надається безоплатна вторинна правова допомога (далі — правова допомога)

__ __ / __ __ / __ __ __ __
(прізвище, ім'я та по батькові) (дата народження)

2. Вихідні дані для розрахунку розміру винагороди

2.1. Особлива категорія особи, якій надається правова допомога (дані для розрахунку значення коефіцієнта К_{ос. кат}) (необхідне відзначити):

підозрюється або обвинувачується у вчиненні злочину у віці до 18 років;
через свої фізичні або психічні вади (німа, глуха, сліпа тощо) не може сама реалізувати своє право на захист;
не володіє мовою, якою проводяться процедури;
виявлено інфекційну хворобу, що підтверджується відповідною медичною довідкою

2.2. Кількість судових засідань (дані для розрахунку значення коефіцієнта К_зас) (зазначити): _____

Реєстр судових засідань:

N з/п

Дата і час проведення

N з/п

Дата і час проведення

N з/п

Дата і час проведення

1

5

9

2

6

10

3

7

11

4

8

12

2.3. Складність екстрадиційного провадження (дані для розрахунку значення коефіцієнта К_екст) (необхідне відзначити):

участь у судовому слуханні;
складення апеляційної скарги щодо апеляційного оскарження тимчасового арешту;
складення апеляційної скарги щодо апеляційного оскарження рішення про екстрадицію;
інше.

Р_екст = (2 х

______
К_зас

+ 4 х

_____
К_екст

х

____
К_{ос. кат}

) х

_____
О_год

= _____ грн ____ коп.

3. Завірені адвокатом копії процесуальних та інших документів, що підтверджують наведені дані (необхідне відзначити) (додаються):

ухвала апеляційного суду;
медична довідка, що підтверджує наявність інфекційної хвороби;
інше (зазначити) _____.

4. Витрати, пов'язані з наданням безоплатної вторинної правової допомоги

4.1. На проїзд до місця надання правової допомоги та у зворотному напрямку:

маршрут проїзду (заповнюється тут у разі, якщо мав місце один виїзд. Якщо виїздів більше одного, заповнюється додаток 12 до акта надання безоплатної вторинної правової допомоги — реєстр маршрутів проїзду адвоката у зв'язку з наданням правової допомоги):

___ відстань, км* _________
* У разі використання власного автомобіля.

4.2. Документи, що підтверджують витрати (необхідне відзначити) (додаються):

копія реєстраційного документа на транспортний засіб***;
копія документа, що підтверджує право користування транспортним засобом (якщо в реєстраційному документі вказаний інший власник)***;
копія посвідчення водія***;
квитанції (чеки) на придбання пально-мастильних матеріалів, квитки (квитанції) на проїзд транспортом загального користування в кількості ____ одиниць;
інше (зазначити) _______.

*** У разі якщо подається вперше в межах виконання поточного контракту.

Достовірність інформації, зазначеної у розрахунку, підтверджую.

Дата __ __ / __ __ / __ __ __ __

Адвокат

__________
(прізвище та ініціали)

(підпис)

5. Розмір винагороди адвоката за надання правової допомоги (Р_екст) становить ___ грн __ коп.;
відшкодування витрат, пов'язаних з наданням правової допомоги, — ____ грн ___ коп.

Дата __ __ / __ __ / __ __ __ __

Адвокат

__________
(прізвище та ініціали)

(підпис)

Дата __ __ / __ __ / __ __ __ __

Центр

__________
(прізвище та ініціали
уповноваженої особи)

(підпис)

Додаток 11
до акта надання безоплатної вторинної правової допомоги
від N _____

ІНШ

1. Загальні дані

1.1. Адвокат _
(прізвище, ім'я та по батькові)

1.2. Доручення від __ __ / __ __ / __ __ __ __ N _____-____

1.3. Особа, якій надається безоплатна вторинна правова допомога (далі — правова допомога)

__ __ / __ __ / __ __ __ __
(прізвище, ім'я та по батькові) (дата народження)

2. Вихідні дані для розрахунку розміру винагороди

2.1. Місце надання та кількість днів, протягом яких особі надавалася правова допомога (вказати):

Місце надання правової допомоги

Кількість днів

У межах району, міста загальнодержавного або обласного (республіканського Автономної Республіки Крим) значення, де адвокатові видано доручення (М₁)

—

За межами району, міста загальнодержавного або обласного (республіканського Автономної Республіки Крим) значення, де адвокатові видано доручення, але у межах регіону, де адвокатові видано доручення (М₂)

—

За межами регіону, де адвокатові видано доручення (М₃)

—

Реєстр дій адвоката

А. Побачення з особою, якій надається правова допомога

N з/п

Дата і час побачення

N з/п

Дата і час побачення

1

6

2

7

3

8

4

9

5

10

Б. Участь у процесуальних діях

N з/п

Найменування процесуальної дії

Дата і час проведення

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

В. Складення процесуальних документів

N з/п

Найменування процесуального документа

Дата і час реєстрації органом (службовою особою), якому (якій) адресований документ

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Р = (0,1 х

_____
М₁

+ 0,2 х

_____
М₂

+ 0,6 х

____
М₃

) х

_____
О_год

= _____ грн ____ коп.

3. Завірені адвокатом копії процесуальних та інших документів, що підтверджують наведені дані (необхідне відзначити) (додаються):

ухвала суду;
інше (зазначити) _________
_
_

4. Витрати, пов'язані з наданням безоплатної вторинної правової допомоги

4.1. На проїзд до місця надання правової допомоги та у зворотному напрямку:

маршрут проїзду (заповнюється тут у разі, якщо мав місце один виїзд. Якщо виїздів більше одного, заповнюється додаток 12 до акта надання безоплатної вторинної правової допомоги — реєстр маршрутів проїзду адвоката у зв'язку з наданням правової допомоги):

___ відстань, км* _________
* У разі використання власного автомобіля.

4.2. Документи, що підтверджують витрати (необхідне відзначити) (додаються):

копія реєстраційного документа на транспортний засіб***;
копія документа, що підтверджує право користування транспортним засобом (якщо в реєстраційному документі вказаний інший власник)***;
копія посвідчення водія***;
квитанції (чеки) на придбання пально-мастильних матеріалів, квитки (квитанції) на проїзд транспортом загального користування в кількості ____ одиниць;
інше (зазначити) _______.

*** У разі якщо подається вперше в межах виконання поточного контракту.

4.3. На відрядження за межі регіону (заповнюється тут у разі, якщо мало місце одне відрядження. Якщо відряджень більше одного, заповнюється додаток 13 до акта надання безоплатної вторинної правової допомоги — реєстр відряджень адвоката за межі регіону у зв'язку з наданням правової допомоги):

Дата виїзду: __ __ / __ __ / __ __ __ __ Дата повернення: __ __ / __ __ / __ __ __ __

Добові: _____ днів (сумарно) х _______ грн _____ коп. = ______ грн _____ коп.

Наймання житлового приміщення: ____ днів (сумарно) х ______ грн ___ коп. = _____ грн ___ коп.

4.4. Документи, що підтверджують витрати (зазначити) (додаються): ___________
__ в кількості ____ одиниць.

Достовірність інформації, зазначеної у розрахунку, підтверджую.

Дата __ __ / __ __ / __ __ __ __

Адвокат

__________
(прізвище та ініціали)

(підпис)

5. Розмір винагороди адвоката за надання правової допомоги (Р) становить ___ грн __ коп.;
відшкодування витрат, пов'язаних з наданням правової допомоги, — ____ грн ___ коп.

Дата __ __ / __ __ / __ __ __ __

Адвокат

__________
(прізвище та ініціали)

(підпис)

Дата __ __ / __ __ / __ __ __ __

Центр

__________
(прізвище та ініціали
уповноваженої особи)

(підпис)

Додаток 12
до акта надання безоплатної вторинної правової допомоги
від N _____

за дорученням N _____-____ від __ __ / __ __ / __ __ __ __

Аркуш N ____

N з/п

Дата

Маршрут проїзду (адреси)

відстань, км*

початкова

місце проведення дії/дій

кінцева

1

(найменування дії/дій)

2

(найменування дії/дій)

3

(найменування дії/дій)

4

(найменування дії/дій)

5

(найменування дії/дій)

6

(найменування дії/дій)

7

(найменування дії/дій)

8

(найменування дії/дій)

9

(найменування дії/дій)

10

(найменування дії/дій)

* У разі використання власного автомобіля.

Дата __ __ / __ __ / __ __ __ __

Адвокат

__________
(прізвище та ініціали)

(підпис)

¹Заповнюється, якщо виїздів більше одного.

Додаток 13
до акта надання безоплатної вторинної правової допомоги
від N _____

за дорученням N _____-____від __ __ / __ __ / __ __ __ __

N з/п

Дата виїзду

Дата повернення

N з/п

Дата виїзду

Дата повернення

1

11

2

12

3

13

4

14

5

15

6

16

7

17

8

18

9

19

10

20

Дата __ __ / __ __ / __ __ __ __

Адвокат

__________
(прізвище та ініціали)

(підпис)

¹Заповнюється, якщо відряджень більше одного.