ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України28 липня 2014 року N 527
Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я __________
__________
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма
Код за ЄДРПОУ |__|__|__|__|__|__|__|__|
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
Форма первинної облікової документації
N 140-5/о
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|
Медична карта огляду осіб для визначення спроможності займатися відповідним видом діяльності за станом здоров'я
1. Прізвище, ім'я, по батькові
_
2. Дата народження |__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)
3. Місце проживання ______
_
4. Місце роботи ___________
_
5. Професія, посада ________
_
6. Категорія працюючих згідно з наказом Міністерства охорони здоров'я України від 23 липня 2002 року N 280 ___
_
7. Черговий медичний огляд призначено на
"___" 20__ року
8. Огляд лікарів-спеціалістів
Дата
Спеціальність лікаря
Висновок
Прізвище, підпис лікаря
Терапевт
Дерматовенеролог
Отоларинголог
Стоматолог
Інші спеціалісти
(вписати)
9. Результати проведених досліджень та обстежень
Дата
Обстеження
Результати
Прізвище, підпис лікаря
Флюорографія (інші методи обстеження на туберкульоз легень)
Аналіз крові: на сифіліс
на вірусні гепатити
Інші за показаннями (вписати)
Бактеріоскопічні дослідження на:
гонококову інфекцію
трихомоніаз, хламідіоз
патогенний стафілокок
Інші за показаннями (вписати)
Бактеріологічні дослідження на:
гонококову інфекцію
кишкові інфекції
патогенний стафілокок
Інші за показаннями (вписати)
10. Висновок голови медичної комісії _____
_
_____
(прізвище, ім'я, по батькові)
__
(підпис)
В. о. директора
Департаменту медичної допомоги
А. Терещенко
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України28 липня 2014 року N 527
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
13 серпня 2014 р. за N 977/25754
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 140-5/о «Медична карта огляду осіб для визначення спроможності займатися відповідним видом діяльності за станом здоров'я» (далі — форма N 140-5/о).
2. Форма N 140-5/о заповнюється посадовими особами медичної комісії закладу охорони здоров'я, які проводять медичний огляд.
3. Форма N 140-5/о реєструється у формі N 140-4/о «Журнал комісії медичного огляду осіб з визначенням спроможності займатися відповідним видом діяльності за станом здоров'я», затвердженій наказом Міністерства охорони здоров'я України від 21 лютого 2013 року N 150 (Форма N 150), зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 23 квітня 2013 року за N 662/23194.
4. У пунктах 1 — 3 форми N 140-5/о вказуються прізвище, ім'я, по батькові особи, яка проходить медичний огляд, дата народження (число, місяць, рік), місце проживання згідно з паспортними даними.
5. У пунктах 4, 5 зазначається інформація про місце роботи, професію, посаду особи, що проходить огляд.
6. У пункті 6 вказується категорія працюючих згідно з Правилами проведення обов'язкових профілактичних медичних оглядів працівників окремих професій, виробництв та організацій, діяльність яких пов'язана з обслуговуванням населення і може призвести до поширення інфекційних хвороб, затвердженими наказом Міністерства охорони здоров'я України від 23 липня 2002 року N 280, зареєстрованими в Міністерстві юстиції України 08 серпня 2002 року за N 639/6927 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України від 21 лютого 2013 року N 150 (Наказ N 150)).
7. У пункті 7 зазначається дата (число, місяць, рік), на яку призначено черговий медичний огляд.
8. Пункт 8 форми N 140-5/о заповнюється лікарями медичної комісії і містить інформацію про дату огляду, спеціальність лікарів, які проводили огляд, їх висновки; запис кожного лікаря-спеціаліста завіряється його підписом із зазначенням прізвища.
9. У пункті 9 вказуються дати проведених обстежень (флюорографія, аналіз крові на сифіліс, вірусні гепатити) та досліджень (бактеріоскопічних і бактеріологічних), їх результати, зазначаються прізвища та підписи лікарів, які здійснювали записи.
10. У пункт 10 вписується висновок голови медичної комісії щодо спроможності обстежуваної особи займатися відповідним видом діяльності за станом здоров'я.
11. Форма N 140-5/о підписується головою медичної комісії із зазначенням його прізвища, імені, по батькові.
12. Строк зберігання форми N 140-5/о — 25 років.
В. о. директора
Департаменту медичної допомоги
А. Терещенко
