Методичні вказівки Вірусологічний моніторинг у системі епідеміологічного нагляду за ентеровірусними інфекціями та шляхи його удосконалення (45090)

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Н А К А З

18.02.2008  № 86

Про затвердження методичних вказівок "Вірусологічний моніторинг у системі епідеміологічного нагляду за ентеровірусними інфекціями та шляхи його удосконалення"

Відповідно до статті 40 Закону України "Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення", з метою науково-методичного забезпечення державного санітарно-епідеміологічного нагляду  НАКАЗУЮ:

1. Затвердити методичні вказівки "Вірусологічний моніторинг у системі епідеміологічного нагляду за ентеровірусними інфекціями та шляхи його удосконалення" (додаються).

2. Департаменту державного санітарно-епідеміологічного нагляду (Пономаренко А.М.) ці методичні вказівки довести до відома керівників установ і закладів державної санітарно-епідеміологічної служби в установленому порядку.

3. Контроль за виконанням наказу покласти на директора Департаменту державного санітарно-епідеміологічного нагляду Пономаренка А.М.

Перший заступник Міністра, М.Г.ПроданчукГоловний державний санітарний лікар України

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

18.02.2008  № 86

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

"Вірусологічний моніторинг у системі епідеміологічного нагляду за ентеровірусними інфекціями та шляхи його удосконалення"

1. Загальні положення

1.1. Методичні вказівки можуть використовуватись при проведенні державного санітарно-епідеміологічного нагляду за ентеровірусними інфекціями.

1.2. Зазначені методичні вказівки призначені для лікарів-епідеміологів, вірусологів та спеціалістів різних суміжних галузей.

1.3. Вірусологічний моніторинг є однією з головних складових інформаційної підсистеми епідеміологічного нагляду за ентеровірусними інфекціями. Він включає лабораторну діагностику ентеровірусних інфекцій та контроль за циркуляцією ентеровірусів серед здорового населення і в об'єктах довкілля. На теперішній час визначено 73 типи ентеровірусів, ще залишаються не класифікованими біля 20 ентеровірусів.

Згідно з прийнятою раніше класифікацією, ентеровіруси людини належать до родини Picornaviridae, роду Enterovirus і поділяються на поліовіруси (3 типи), Коксакі A (23 типи), Коксакі B (6 типів), ЕСНО (28 типів), ентеровіруси типів 68-71, 73-78, 89-91. Зазначена класифікація є загальновживаною при ідентифікації ізолятів ентеровірусів. За класифікацією, створеною на підставі геномних характеристик вірусів, неполіомієлітні ентеровіруси людини поділяються на 4 види: A (16 серотипів), B (41 серотип), C (11 серотипів), D (2 серотипи). Типовим представником роду Enterovirus є поліовірус. Віруси ЕСНО-22 та -23 на сьогодні віднесені до роду Parechovirus, ентеровірус типу 72 (збудник гепатиту A) - до роду Hepatovirus.

Ураховуючи широкий поліморфізм клінічних проявів (від лихоманки, гострих респіраторних синдромів, пневмонії новонароджених, гострого гепатиту, геморагічного кон'юнктивіту, герпангіни, епідемічної міальгії, діареї до клініки гострого поліомієліту, полірадикулонейропатій, серозного менінгіту) та широкий спектр збудників (близько 70 типів), поставити діагноз лише за клінічними проявами захворювання надзвичайно важко. Необхідним є вірусологічне підтвердження діагнозу. Не можна також недооцінювати роль ентеровірусів у розвитку соматичної патології (цукровий діабет, міокардіопатія, уроджені вади розвитку тощо).

Виражена гетерогенність популяцій ентеровірусів, широкі межі адаптаційної мінливості (від персистуючих варіантів до високовірулентних), здатність збудника до тривалого виживання в об'єктах довкілля підтверджують той факт, що на сьогодні епідеміологічний нагляд за ентеровірусними інфекціями не може функціонувати без вірусологічного моніторингу. Для підвищення його ефективності необхідно переглянути об'єкти дослідження, їх обсяг у відповідності з новітніми науковими даними, визначити шляхи щодо стандартизації вірусологічних досліджень. Штами ентеровірусів, виділені від інфекційних хворих, здорових осіб та з об'єктів довкілля повинні вважатися національним надбанням, бути належним чином ідентифіковані, внесені до музею патогенних культур мікроорганізмів та використовуватися в подальшому при вивченні еволюційних змін збудників, при молекулярно-епідеміологічних дослідженнях шляхів передачі збудника на рівні окремих осіб, у межах географічних регіонів, при визначенні тривалості його циркуляції на певній території чи персистенції в конкретному організмі.

Актуальною є інформація щодо характеристики типового складу ентеровірусів, які входять до колекції Музею патогенних мікроорганізмів, їх ролі при різних клінічних проявах ентеровірусних інфекцій, умов довгострокового зберігання штамів.

2. Епідеміологічні особливості ентеровірусних інфекцій на сучасному етапі

Епідеміологічний нагляд за інфекційною хворобою - це система динамічної комплексної оцінки стану і тенденцій розвитку епідемічного процесу в просторі та часі серед різних груп населення з урахуванням впливу на його активність соціальних та природних факторів, кінцевою метою якого є розробка і реалізація науково-обґрунтованих профілактичних та протиепідемічних заходів.

У той же час, визначені на підставі аналізу даних епідеміологічного нагляду особливості епідемічного процесу інфекції на певному етапі його розвитку вимагають внесення змін до системи епідеміологічного нагляду з метою підвищення його інформативності та ефективності профілактичних заходів.

Ентеровірусні інфекції є особливою групою інфекційних хвороб, унікальність яких визначається наступними позиціями:

- велика кількість серологічних типів збудника (73 типи);

- здатність збудника до тривалого виживання в об'єктах довкілля;

- можливість утворення рекомбінантних варіантів вірусу та їх участі в епідемічному процесі;

- широкі межі адаптаційної мінливості збудника (від персистуючих варіантів до високовірулентних);

- висока контагіозність;

- поліморфізм клінічних проявів захворювання (від безсимптомних форм до важких неврологічних уражень);

- значна і не до кінця з'ясована роль ентеровірусів у соматичній патології.

На особливості епідемічного процесу ентеровірусних інфекцій значно вплинули заходи, спрямовані на ерадикацію поліомієліту, та їх наслідки. Планова імунопрофілактика поліомієліту живою вакциною, широкомасштабні заходи одномоментної масової імунізації призвели, з одного боку, до інтенсивної циркуляції вакцинних поліовірусів, що приймають участь в епідемічному процесі ентеровірусних інфекцій загалом, з іншого - до припинення циркуляції "диких" поліовірусів. Зазначене сприяло появі ряду нових проблем, а саме:

- подальший вибір безпечних шляхів створення надійної несприйнятливості населення до поліомієліту;

- випадки вакциноасоційованого поліомієліту на фоні застосування живої вакцини, що супроводжуються інвалідизацією щеплених;

- можливість персистенції вакцинного поліовірусу в організмі імунокомпромісних осіб з поступовим набуттям вірулентних властивостей;

- спалахи поліомієліту, викликані вакциноспорідненим поліовірусом зі зміненими властивостями, що почали реєструватися в окремих країнах;

- можливість потрапляння "дикого" поліовірусу до людської популяції через недотримання контейнменту;

- на фоні припинення циркуляції "дикого" поліовірусу активація інших ентеровірусів і, як наслідок, спалахи ентеровірусних менінгітів, іноді з кількістю хворих декілька сот осіб;

- поява ентеровірусів-претендентів на заміщення екологічної ніші, що залишається після елімінації "дикого" поліовірусу;

- можливість еволюції ентеровірусів певних серотипів у бік набуття властивостей вірулентного поліовірусу.

На підставі багаторічного аналізу епідемічної ситуації з ентеровірусних інфекцій визначено наступні особливості їх епідемічного процесу, притаманні сучасному періоду:

- тенденція до зменшення кількісних проявів епідпроцесу за рахунок низьковірулентних серотипів вірусів ЕСНО;

- збільшення кількості серотипів, здатних викликати неврологічну патологію, на фоні зменшення серопейзажу циркулюючих ентеровірусів. Зростання ролі ентеровірусів у виникненні серозного менінгіту;

- важливість приховано перебігаючого компоненту епідпроцесу ентеровірусних інфекцій, активність якого визначається широким розповсюдженням персистенції ентеровірусів в кишечнику людини;

- виражена циклічність у зміні епідемічно актуальних серотипів ентеровірусів;

- пріоритетність водного шляху передачі збудника при ентеровірусних інфекціях з клінічними проявами з боку респіраторного, кишкового трактів та активізація крапельного - при спалахах серозних менінгітів;

- зсув сезонності в бік весняних та зимових місяців.

Зміна епідеміологічних особливостей ентеровірусних інфекцій потребує корекції щодо структури та обсягу лабораторних досліджень.

3. Вірусологічний моніторинг ентеровірусних інфекцій

Вірусологічний моніторинг ентеровірусних інфекцій включає обстеження інфекційних хворих з клінічними проявами, при яких не виключена роль ентеровірусів як етіологічного фактору, здорових дітей дошкільних закладів, дослідження проб води різного виду користування з провідною роллю серед них стічної води.

Епідеміологічний нагляд за поліомієлітом, який передбачає обов'язкове вірусологічне обстеження всіх дітей віком до 15 років з клінічною картиною гострого в'ялого паралічу, і оцінюється за відповідними стандартами якості, рекомендованими ВООЗ, регламентується окремими нормативними документами МОЗ України і в даних методичних вказівках не розглядається. Вірусологічне в референс-лабораторіях з діагностики поліомієліту, які акредитовані в системі ВООЗ.

У той же час, усі штами поліовірусів, що ізольовані в процесі вірусологічного моніторингу ентеровірусних інфекцій, підлягають обов'язковій внутрішньотиповій диференціації у відповідних референс-лабораторіях з діагностики поліомієліту для підтвердження їх вакцинної належності. Ці дослідження в системі епідеміологічного нагляду за поліомієлітом є додатковим доказом відсутності циркуляції "дикого" поліовірусу на території України.

Дослідження за розділом "ентеровірусні інфекції" проводяться у вірусологічних лабораторіях установ та закладів державної санітарно-епідеміологічної служби. Вони здійснюються на перещеплювальних клітинних культурах, є тривалими за часом, трудомісткими та одними з найкоштовніших у вірусології. Культура клітин є біологічною системою, що обумовлює специфіку роботи з нею:

- стерильність;

- періодичність проведення пасажів;

- обмеження кількості пасажів;

- розподіл у часі робіт з різними видами клітинних культур;

- контроль на токсичність поживних середовищ, що використовуються;

- періодичність перевірки клітинних культур на чутливість до ентеровірусів.

Виділення вірусу з наступною його ідентифікацією триває щонайменше 4-6 тижнів. Досліджувані проби потребують попередньої обробки, одним із етапів якої є видалення бактеріальної флори. Для проб з об'єктів довкілля обов'язковою є їх концентрація.

Поглиблений аналіз роботи вірусологічних лабораторій дозволив визначити наступні недоліки структури вірусологічних досліджень:

- низька інформативність обстеження на ентеровіруси хворих на ГРВІ (особливо під час сезонної епідемічної захворюваності на грип та ГРВІ), ГКІ та дослідження водопровідної води, води відкритих водоймищ, ґрунту, змивів з предметів вжитку, харчових продуктів;

- неповне охоплення обстеженням на ентеровіруси хворих на серозні менінгіти та інші нейроінфекції;

- невизначеність пріоритетних місць забору проб при дослідженні стічної води, періодичності таких досліджень;

- неекономічність лабораторного забезпечення епідеміологічного нагляду.

При формуванні об'єкту вірусологічних досліджень необхідно дотримуватися наступних рекомендацій:

- обов'язково обстежувати хворих на серозний менінгіт, гострі енцефаліт, полірадикулонейропатію, неврит лицевого нерву;

- зменшити кількість обстежень осіб з ГРВІ (особливо сезонного підйому захворюваності на ГРВІ та грип);

- проводити планові обстеження здорових осіб з досягненням їх рівномірної кількості у кожному регіоні. Перевагу слід надавати дітям закритих дитячих закладів через можливу їх роль у формуванні епідемічно актуальних серотипів ентеровірусів;

- збільшити обсяг досліджень стічної води в період сезонного підйому циркуляції ентеровірусів (перевагу слід надавати стокам інфекційних, неврологічних стаціонарів, дитячих будинків);

- дослідження питної води, ґрунту, харчових продуктів проводити лише за епідпоказаннями.

Розподіл вірусологічних досліджень за спрямованістю з урахуванням об'єктів дослідження надано в таблиці.

У системі епідеміологічного нагляду за ентеровірусними інфекціями надзвичайно важливим є забір біологічного матеріалу для вірусологічного дослідження на початку захворювання. Для збільшення ймовірності виділення ентеровірусів проби фекалій від інфекційних хворих з неврологічною симптоматикою слід забирати двічі з інтервалом 24-48 годин.

Ефективність епідеміологічного нагляду за ентеровірусними інфекціями залежить від повноти охоплення населення вірусологічним обстеженням на ентеровіруси. Зазначене може бути досягнуто за рахунок впровадження розрахованого математично та рекомендованого ВООЗ показника обстежених на ентеровіруси (як здорових, так і інфекційних хворих), який повинен бути не меншим, ніж 1 на 5000 дорослого населення або 1 на 2000 дітей віком до 15 років. Для отримання географічно і демографічно репрезентативних даних необхідно охоплювати всі верстви населення всіх територіально-адміністративних рівнів.

Таблиця

Спрямованість та об'єкти спостереження/дослідження

у системі епідеміологічного нагляду за ентеровірусними інфекціями