Додаток 2до Порядку
Форма Н-5
|
ЗАТВЕРДЖУЮ |
||
|
|
||
|
(посада роботодавця або керівника органу, який призначив комісію)
|
||
|
(підпис) |
|
(ініціали та прізвище) |
|
____ _______________ 20_ р. |
||
|
МП |
АКТ
(спеціального) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) _____ ____________ 20_ р. о ____ год. _____ хв.
на |
|
||
(найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ, |
|||
|
|||
найменування органу, до сфери управління якого належить |
|||
|
|||
підприємство) |
|||
|
|
|
|
(дата складення акта) |
|
(місце складення акта) |
|
Комісія, призначена наказом від ___ _________ 20_ р. № _____ |
|||
|
|
||
(найменування органу, який утворив комісію) |
|||
у складі голови |
|
|
|
|
(прізвище, ім’я та по батькові) |
|
(посада, місце роботи) |
|
|
|
|
членів комісії: |
|
|
|
|
(прізвище, ім’я та по батькові) |
|
(посада, місце роботи) |
|
|
|
|
за участю: |
|
|
|
|
(прізвище, ім’я та по батькові) |
|
(посада, місце роботи) |
|
|
|
|
|
|
|
|
провела у період з _____ _______________ 20_ р. по _____ __________ 20_ р. |
|||
(спеціальне) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) |
|||
|
|||
(місце події, кількість потерпілих,
|
|||
у тому числі із смертельним наслідком) |
|||
|
1. Відомості про потерпілого (потерпілих)
__________________________________________________________________(прізвище, ім’я та по батькові, рік народження, професія (посада), стаж роботи — загальний, у тому
__________________________________________________________________числі на підприємстві, за професією; дата проходження навчання, інструктажу, перевірки
__________________________________________________________________знань з охорони праці, первинного та періодичного медичного огляду, професійного добору;
__________________________________________________________________наслідки нещасного випадку)
__________________________________________________________________(відомості про членів сім’ї, які перебувають на утриманні
__________________________________________________________________потерпілого, — прізвище, ім’я та по батькові, рік народження, ступінь
__________________________________________________________________родинного зв’язку, рід занять, — у разі нещасного випадку із смертельним наслідком)
2. Характеристика об’єкта, дільниці та місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)
__________________________________________________________________(стисла характеристика об’єкта, дільниці та місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія), із
__________________________________________________________________зазначенням відомостей про проектний, затверджений та фактичний режим роботи об’єкта
__________________________________________________________________(устатковання) до настання нещасного випадку (аварії)
__________________________________________________________________(стан об’єкта (дільниці), устатковання (конструкцій) і матеріалів перед нещасним випадком
__________________________________________________________________(аварією); висновок про їх відповідність нормативним вимогам)
__________________________________________________________________(відомості про аналогічні нещасні випадки (аварії) на підприємстві)
__________________________________________________________________(опис організації на підприємстві роботи з охорони праці та її недоліків (зазначаються тільки у разі
__________________________________________________________________групового нещасного випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком)
3. Обставини, за яких стався (сталася) нещасний випадок (аварія)
__________________________________________________________________ (опис подій, що сталися, робіт, що проводилися до нещасного випадку (аварії), їх процесу
__________________________________________________________________ з початку зміни із зазначенням керівника робіт, його вказівок, дій потерпілого (потерпілих) та
__________________________________________________________________ інших осіб, причетних до настання нещасного випадку (аварії)
__________________________________________________________________ (послідовний виклад подій із зазначенням небезпечних та шкідливих виробничих факторів, які
__________________________________________________________________впливали на потерпілого, перелік машин, інструментів, устатковання, експлуатація яких
__________________________________________________________________призвела до нещасного випадку, небезпечних умов і небезпечних дій потерпілого або інших осіб, __________________________________________________________________характеру аварії)
__________________________________________________________________(перелік заходів, вжитих відповідно до плану ліквідації наслідків нещасного випадку (аварії),