Приложение 2

НПАОП 0.00-5.11-85

Утверждаю

___________________________________________

(наименование предприятия)

_________________________________________

(должность, подпись)

"__ " __________19 _ г.

 

Наряд-допуск №

(очередной номер по журналу регистрации газоопасных работ в ГСС)

на проведение газоопасных работ

1. Цех (производство, установка)_________________________________________

2. Место проведения работы_____________________________________________

(отделение, участок, аппарат, коммуникация)

3. Характер выполняемых работ ___ ___ _____ ____ _____

4. Ответственный за подготовительные работы ____________________________

(должность, ф.и.о.)

5. Ответственный за проведение работ __________________________________

(должность, ф.и.о.)

6. Мероприятия по подготовке объекта к проведению газоопасных работ и последовательность их проведения____________________________________________

Приложение __________________________________________________________

(наименование схем, эскизов)

7. Мероприятия, обеспечивающие безопасное проведение работ

8. Средства индивидуальной защиты и режим работы _______________________

9. Начальник цеха ___________________________________________________

(фамилия, подпись, дата)

10. Мероприятия согласованы:

с газоспасательной службой _________________________________________

(фамилия, подпись, дата)

с службой техники безопасности_________________________________________

(фамилия, подпись, дата)

с взаимосвязанными цехами ____________________________________________

(наименование смежного цеха, фамилия, подпись, дата)

 

11. Состав бригады и отметка о прохождении инструктажа

 

№ п/п

Дата и время проведения работ

Ф.и.о. членов бригады

Профессия

С условиями работ ознакомлен, инструктаж получил, подпись

Инструктаж провел должность, ф.и.о., подпись

 

12. Анализ воздушной среды перед началом и в период проведения работ

 

Дата и время отбора проб

Место отбора проб

Определяемые компоненты

Допустимая концентрация

Результаты анализа

Подпись лица, проводившего анализ

 

13. Мероприятия по подготовке к безопасному проведению работ согласно наряду-допуску выполнены

 

Ответственный за подготовительные работы ___________________________

(фамилия, подпись, дата, время)

 

Ответственный за проведение газоопасных работ _________________________________

(фамилия, подпись, дата, время)

 

14.1. Возможность производства работ подтверждаю:_______________________________________________________________

подпись представителя ГСС (службы техники безопасности), время, дата)

14 2. К производству работ допускаю.

Начальник смены_________________________

(подпись, время, дата)

15 Срок действия наряда-допуска продлен

 

Дата и время проведения работ

Результат анализа воздушной среды (лабораторного или автоматического)

Возможность производства работ подтверждаю

Ответственный за проведение работ

Начальник смены

Представитель ГСС или службы техники безопасности

Начальник цеха

 

16. Работа выполнена в полном объеме, наряд-допуск закрыт ___________________________________________________________________________

(подпись лиц ответственного за проведение работ, начальника смены, время, дата)