Приложение 2
Утверждаю
___________________________________________
(наименование предприятия)
_________________________________________
(должность, подпись)
"__ " __________19 _ г.
Наряд-допуск №
(очередной номер по журналу регистрации газоопасных работ в ГСС)
на проведение газоопасных работ
1. Цех (производство, установка)_________________________________________
2. Место проведения работы_____________________________________________
(отделение, участок, аппарат, коммуникация)
3. Характер выполняемых работ ___ ___ _____ ____ _____
4. Ответственный за подготовительные работы ____________________________
(должность, ф.и.о.)
5. Ответственный за проведение работ __________________________________
(должность, ф.и.о.)
6. Мероприятия по подготовке объекта к проведению газоопасных работ и последовательность их проведения____________________________________________
Приложение __________________________________________________________
(наименование схем, эскизов)
7. Мероприятия, обеспечивающие безопасное проведение работ
8. Средства индивидуальной защиты и режим работы _______________________
9. Начальник цеха ___________________________________________________
(фамилия, подпись, дата)
10. Мероприятия согласованы:
с газоспасательной службой _________________________________________
(фамилия, подпись, дата)
с службой техники безопасности_________________________________________
(фамилия, подпись, дата)
с взаимосвязанными цехами ____________________________________________
(наименование смежного цеха, фамилия, подпись, дата)
11. Состав бригады и отметка о прохождении инструктажа
№ п/п |
Дата и время проведения работ |
Ф.и.о. членов бригады |
Профессия |
С условиями работ ознакомлен, инструктаж получил, подпись
|
Инструктаж провел должность, ф.и.о., подпись |
12. Анализ воздушной среды перед началом и в период проведения работ
Дата и время отбора проб |
Место отбора проб |
Определяемые компоненты |
Допустимая концентрация |
Результаты анализа |
Подпись лица, проводившего анализ |
13. Мероприятия по подготовке к безопасному проведению работ согласно наряду-допуску выполнены
Ответственный за подготовительные работы ___________________________ (фамилия, подпись, дата, время)
|
Ответственный за проведение газоопасных работ _________________________________ (фамилия, подпись, дата, время)
|
14.1. Возможность производства работ подтверждаю:_______________________________________________________________
подпись представителя ГСС (службы техники безопасности), время, дата)
14 2. К производству работ допускаю.
Начальник смены_________________________
(подпись, время, дата)
15 Срок действия наряда-допуска продлен
Дата и время проведения работ |
Результат анализа воздушной среды (лабораторного или автоматического) |
Возможность производства работ подтверждаю |
|||
|
|
Ответственный за проведение работ |
Начальник смены |
Представитель ГСС или службы техники безопасности |
Начальник цеха |
16. Работа выполнена в полном объеме, наряд-допуск закрыт ___________________________________________________________________________
(подпись лиц ответственного за проведение работ, начальника смены, время, дата)