Утверждаю
Заместитель Главного
государственного
санитарного врача СССР
А.И.ЗАИЧЕНКО
19 февраля 1979 г. N 1965-79
МЕТОДИКА
ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ МАШИН И МЕХАНИЗМОВ,
ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ РАЗРАБОТКЕ РУДНЫХ, НЕРУДНЫХ И
РОССЫПНЫХ МЕСТОРОЖДЕНИЙ ПОЛЕЗНЫХ ИСКОПАЕМЫХ
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1. Целью гигиенической оценки машин и механизмов является определение соответствия их действующим стандартам, санитарным нормативам, гигиеническим требованиям и разработка рекомендаций по их совершенствованию.
1.2. Гигиенической оценке должны подвергаться все машины и механизмы, используемые при выполнении горных работ, требующие непосредственного участия человека в их управлении и обслуживании или являющиеся источниками неблагоприятных производственных факторов.
1.3. Оценка проектируемых машин и механизмов осуществляется при:
- экспертизе проектно-конструкторской документации,
- предварительных испытаниях,
- приемочных испытаниях.
Гигиеническая оценка образцов серийно выпускаемых машин производится при контрольных и периодических испытаниях.
1.4. Результаты гигиенической оценки при приемочных испытаниях заносятся в технический паспорт на изделие в раздел "Основные технические данные и характеристики".
Наблюдение за состоянием здоровья рабочих, раннее выявление начальных форм заболеваний, квалифицированное лечение и своевременное рациональное трудоустройство играют важную роль в деле охраны здоровья трудящихся.
Отсутствие до настоящего времени методического пособия по диспансеризации рабочих "шумовых" производств затрудняет решение этого вопроса.
Для эффективного применения и использования диспансерного метода в медицинском обслуживании рабочих врачи должны быть знакомы с клиникой и особенностями диагностики "шумовой" патологии, а также с элементами гигиены труда. Поэтому в предлагаемом пособии мы постарались осветить и эти вопросы.
Краткие данные по гигиенической оценке шумов,
клинике и экспертизе трудоспособности при патологии,
обусловленной воздействием шума
В физическом отношении шум представляет собой комплекс беспорядочно изменяющихся во времени звуков различной интенсивности и частоты, возникающих в результате механических колебаний частиц упругой среды (чаще - воздушной).
Органом слуха воспринимаются звуки с частотой от 16 до 20000 колебаний в секунду. Основными параметрами шума являются уровень звука (сила звука), количественно выражающийся относительными единицами - белами и децибелами, и частота - количество колебаний в секунду (Герц).
В состав производственных шумов входят самые разнообразные по уровню и спектру шумы. В зависимости от преобладания в их спектре тех или иных частот звукового диапазона различают низкочастотный (ниже 350 Гц), среднечастотный (350 - 800 Гц) и высокочастотный (выше 800 Гц) шумы. Шумы, энергия которых незначительно изменяется во времени, называются стабильными, а воспринимающиеся как следующие друг за другом удары - импульсными.
Наиболее неблагоприятные условия труда в отношении воздействия шума имеются у клепальщиков, котельщиков, обрубщиков, прессовщиков, штамповщиков, гвоздильщиков, испытателей двигателей и др.
Оценка производственного шума проводится согласно гигиеническим нормам допустимых уровней звукового давления и уровней звука на рабочих местах, утвержденным Главным санитарным врачом СССР 12 января 1973 г. N 1004-73.
Клинические проявления шумовой патологии могут быть условно подразделены на относительно специфические изменения, наступающие в органе слуха, и неспецифические - в других органах и системах.
Под влиянием шума стойкое понижение слуховой функции развивается постепенно и протекает по типу двустороннего кохлеарного неврита. Исследование слуховой функции дает различную картину в зависимости от степени выраженности тугоухости. Для начальной формы профессиональной тугоухости характерно легкое снижение слуха на высокие звуковые частоты (3000 - 10000 Гц), причем нередко выявляется изолированное снижение слуховой чувствительности на тон 4000 Гц или 6000 Гц. При дальнейшем прогрессировании тугоухости возрастает понижение слуха на высокие звуки, появляется понижение слуха на средние звуковые частоты (500 - 2000 Гц), ухудшается восприятие шепотной речи. Выраженная форма профессиональной тугоухости характеризуется понижением слуховой чувствительности по всему диапазону звуковых частот, однако максимум понижения слуха сохраняется на высокие тоны. Резко нарушается восприятие шепотной речи. Начальная и умеренная степени акустического поражения органа слуха чаще встречаются у лиц со стажем работы до 10 лет, тогда как выраженная форма - у рабочих, имеющих стаж свыше 10 - 15 лет.
При влиянии импульсного шума могут встречаться более выраженные формы профессиональной тугоухости.
Профессиональный характер кохлеарного неврита устанавливается на основании изучения условий труда, анамнестических данных (длительный стаж работы в условиях интенсивного шума, отсутствие предшествующих развитию тугоухости инфекционных заболеваний, контузии и т.д.) и клинической картины (постепенное развитие двустороннего кохлеарного неврита без видимого нарушения звукопроводящего аппарата).
Из неспецифических проявлений шумовой патологии наиболее характерными являются нарушения центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, которые могут возникать раньше, чем изменения в слуховом анализаторе.
Наибольшее количество жалоб больные предъявляют со стороны нервно-психической сферы: быстрая утомляемость, общая слабость, раздражительность, вялость, ослабление внимания, ухудшение памяти, головные боли, головокружение, бессонница или, реже, сонливость.
В неврологическом статусе наблюдается повышение или, значительно реже, понижение сухожильных рефлексов, угнетение глоточного и конъюнктивального рефлексов, тремор век и пальцев вытянутых рук, усиление или угнетение дермографизма, общий гипергидроз, неустойчивость в позе Ромберга, легкое снижение болевой и вибрационной чувствительности в дистальных отделах конечностей. Эти изменения нервной системы носят функциональный характер.
Функциональные расстройства центральной нервной системы у рабочих "шумовых" профессий проявляются в форме вегетативной дисфункции, невротического и астенического синдромов, причем последние часто сочетаются с вегетативной дисфункцией. Степень выраженности и частота этих нарушений возрастают по мере увеличения интенсивности воздействия шума и стажа "шумовой" работы. В редких случаях у рабочих, подвергающихся воздействию сверхмощного шума, имеют место диэнцефальные кризы, которые протекают на фоне нестойкой рассеянной органической микросимптоматики.
У лиц, работающих в условиях интенсивного шума, определяются нередко изменения сердечно-сосудистой системы, главным образом, в виде синдрома нейтроциркуляторной дистонии, чаще - кардиального и гипертензивного типа и значительно реже - гипотензивного. Почти половина рабочих "шумовых" профессий предъявляют жалобы на неприятные ощущения в области сердца. Боли в сердце носят чаще кратковременный колющий или длительный ноющий характер, локализуются обычно в области верхушки, как правило, никуда не иррадиируют; возникают большей частью после волнений. Физическая нагрузка не усиливает боль, а нередко - уменьшает. Часть рабочих отмечает сердцебиения, перебои, немотивированную одышку.
При физикальном обследовании существенных отклонений не определяется. Границы сердца не изменены или имеют место признаки умеренной гипертрофии левого желудочка. У некоторых обследованных тоны сердца приглушены, выслушивается функциональный систолический шум на верхушке сердца. Пульс нередко лабильный, у ряда рабочих отмечается брадикардия либо наклонность к тахикардии, реже - экстрасистолия.
Важным критерием диагностики характера нейроциркуляторной дистонии является изменение артериального давления, при этом необходимо наблюдение за цифрами кровяного давления в динамике.
При электрокардиографическом обследовании у значительного числа лиц "шумовых" профессий, страдающих функциональными расстройствами сердечно-сосудистой системы, наряду с нарушениями темпа и ритма сердечной деятельности (синусовая брадикардия, синусовая тахикардия, синусовая аритмия) регистрируются умеренное нарушение атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, неспецифические изменения фазы реполяризации, синдром гиперамфотонии. Характер изменений конечной части желудочкового комплекса, возможность коррекции реполяризационных изменений солями калия свидетельствуют о нарушениях в миокарде дистрофического характера, обусловленных экстракардиальными, нейрогенными механизмами. Частота и выраженность нейроциркуляторных нарушений увеличивается по мере нарастания профессионального стажа работы лиц, подвергающихся воздействию шума.
В настоящее время имеются убедительные данные, указывающие на этиологическую роль шума в развитии гипертонической болезни. Гипертоническая болезнь у рабочих "шумовых" профессий имеет определенную клиническую окраску: она развивается на фоне нейродинамических нарушений (неврастенического и астено-вегетативного синдрома).
Есть указания на то, что в ряде случаев у рабочих, подвергающихся воздействию шума, могут быть обнаружены функциональные нарушения в деятельности желудочно-кишечного тракта (диспептические жалобы, нарушения секреторной и моторной функции желудка), щитовидной железы и других желез внутренней секреции. Нарушения выявляются и в других органах и системах, но встречаются они гораздо реже и менее выражены.
Основным принципом врачебно-трудовой экспертизы при патологии, обусловленной воздействием шума, является проведение мероприятий, препятствующих прогрессированию заболевания, обеспечивающих сохранение трудоспособности и предупреждающих развитие профессиональной инвалидности.
Вопросы экспертизы трудоспособности должны решаться в зависимости от степени снижения слуха. При начальных явлениях кохлеарного неврита и при кохлеарном неврите с легкой и умеренной степенью снижения слуха (восприятие шепотной речи от 5 до 1 м) рабочие трудоспособны в своей профессии и могут продолжать работу в прежних условиях под наблюдением отоларинголога. Однако, если при динамическом наблюдении выявилось быстрое прогрессирование снижения слуха, или умеренное снижение слуха (восприятие шепотной речи менее 4 м) возникло у рабочего с небольшим стажем (до 5 лет), то в таких случаях рабочие должны быть рационально трудоустроены вне воздействия интенсивного шума.
Если перевод на другую работу будет связан с понижением квалификации, рабочие могут быть направлены на ВТЭК для перевода на инвалидность (на период переквалификации).
Лицам, страдающим кохлеарным невритом со значительной степенью снижения слуха (восприятие шепотной речи менее 1 м), работа в условиях воздействия интенсивного шума абсолютно противопоказана. Исключение может быть сделано лишь для лиц пожилого возраста, которым до выхода на пенсию по старости осталось 2 - 3 года. Если рабочий, страдающий кохлеарным невритом со значительной степенью снижения слуха, обладает высокой квалификацией и не имеет другой подходящей профессии, он должен быть направлен на ВТЭК для определения группы инвалидности на период переквалификации.
При решении экспертных вопросов следует обязательно учитывать степень нарушения центральной нервной и сердечно-сосудистой систем.
Отмеченные сдвиги со стороны этих систем относятся к числу неспецифических реакций организма, возникающих в ответ на длительное действие шумового фактора.
Основными критериями в обосновании связи вышеуказанных изменений с влиянием шума является постепенное развитие болезненного процесса, наличие в большинстве случаев известной корреляции между нарушениями центральной нервной системы и ряда других органов и систем с изменениями слуховой чувствительности, наличие аналогичных случаев среди данной профессиональной группы рабочих в целом, отсутствие в анамнезе указаний на другие этиологические моменты, которые могли бы привести к аналогичным реакциям (инфекции, неблагоприятные семейно-бытовые ситуации, алкоголизм и пр.). При этом необходимо изучить конкретные условия труда, обратив внимание на параметры шума, стаж работы в условиях его воздействия. Основным же диагностическим признаком, подтверждающим влияние шума, является снижение слуха по типу кохлеарного неврита.
В начальных стадиях воздействия шума, когда имеются нерезко выраженные, легко обратимые функциональные нарушения преимущественно нервной и сердечно-сосудистой систем, трудоспособность сохранена. Однако необходимо проведение амбулаторного лечения с использованием ночного санатория или профилактория, желательно проведение очередного отпуска в условиях дома отдыха, здравницы.
При умеренно выраженных функциональных нарушениях центральной нервной системы, а также других органов и систем, возникших от шума, квалифицированный рабочий с большим профессиональным стажем также может быть оставлен на своей работе под тщательным врачебным наблюдением, с проведением амбулаторного лечения. В ряде случаев целесообразен временный перевод на другую работу, не связанную с воздействием шума, по справке ВКК. Однако лицам молодого возраста, особенно при быстром прогрессировании процесса, а также неквалифицированным рабочим и лицам, имеющим другую профессию, необходимо рекомендовать рациональное трудоустройство на работе, не связанной с влиянием шума.
При выраженных нейродинамических и нейроциркуляторных нарушениях, независимо от быстроты развития, наряду с проведением соответствующего лечения в условиях стационара или амбулаторно, следует рекомендовать рациональное трудоустройство на работу, не связанную с влиянием шума. Исключение может быть сделано для лиц пожилого возраста, которым до выхода на пенсию по старости осталось 2 - 3 года. Во всех случаях, когда рациональное трудоустройство будет связано со снижением квалификации больных, необходимо направить на ВТЭК для определения группы инвалидности.
