МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ Н А К А З N 246 від 21.12.93 м.Київ Про удосконалення заходів профілактики епідемічного висипного тифу та хвороби Бриля Відсутність в Україні захворюваності епідемічним висипнимтифом та реєстрація поодиноких випадків хвороби Бриля - рецидивноїформи перенесеного в минулому епідемічного висипного тифу -привело до зниження уваги керівників органів та установ охорониздоров'я і спеціалістів до цієї особливо небезпечної інфекції.Проте високий рівень завошивості в багатьох областях України,наявність джерела інфекції (хворих на хворобу Бриля) створюєпостійну загрозу виникнення епідемічного висипного тифу. Головним критерієм у постановці діагнозу епідемічноговисипного тифу та хвороби Бриля є позитивний результатсерологічного дослідження сироватки крові від хворих. Однакпроведення цих досліджень в багатьох випадках не ефективне,нерідко лабораторні обстеження призначаються раніше 5-го днягарячки, що дає негативні результати, не проводяться обстеженнясироваток крові в динаміці. Практично не використовуються такіметоди дослідження, як реакція зв'язування комплементу та непрямоїгемаглютинації (РЗК і РНГА). З метою поліпшення і удосконалення роботи щодо профілактикиепідемічного висипного тифу та хвороби Бриля затверджую: 1. Інструктивно-методичні вказівки по діагностиці, лікуванню,профілактиці епідемічного висипного тифу та хвороби Бриля. 2. Положення про Український центр по рикетсіозах. Пропоную: 1. Міністру охорони здоров'я Республіки Крим, начальникам,управлінь охорони здоров'я обласних, Києва та Севастополя міськихдержавних адміністрацій: 1.1. Щороку заслуховувати на засіданнях колегії, нарадах (вт. ч. разом з іншими службами) питання профілактики епідемічноговисипного тифу та хвороби Бриля з прийняттям необхідних заходів. 1.2. Забезпечити серологічні дослідження крові гарячковиххворих та хворих, у яких не можна виключити діагноз висипноготифу, хвороби Бриля (затяжні пневмонії, лихоманка невідомогопоходження, довготривалий грип та катар верхніх дихальних шляхів,підозра на черевний тиф, паратифи, бруцельоз, лептоспіроз та ін.),у відповідні строки в динаміці та з використанням сучаснихметодів. 1.3. Організувати систематичне, не рідше 1 разу в три роки,проведення на адміністративних територіях семінарів по підвищеннюкваліфікації медичних працівників, у тому числі середньогомедичного персоналу, з питань профілактики, клінічної,лабораторної діагностики, активного виявлення і лікування хворихрикетсіозами. 1.4. Покласти на відділи особливо небезпечних інфекційобласних, міських санепідстанцій організаційно-методичнекерівництво заходами профілактики, лабораторної діагностикирикетсіозів. 1.5. Методичне керівництво заходами по клінічній діагностиці,активному виявленню і лікуванню хворих рикетсіозами покласти наголовних інфекціоністів. 2. Головним лікарям санепідстанцій Центральної, РеспублікиКрим, обласних, Київської та Севастопольської міських, басейновихта цивільної авіації: 2.1. Проводити комплекс заходів щодо профілактикиепідемічного висипного тифу та хвороби Бриля згідно зінструктивно-методичними вказівками по діагностиці, лікуванню,профілактиці епідемічного висипного тифу та хвороби Бриля. 2.2. Посилити державний санітарний нагляд за проведеннямкомплексу заходів по епідемічному висипному тифу. 2.3. Епідрозслідування кожного випадку захворюваннярикетсіозами проводити епідеміологом відділу особливо небезпечнихінфекцій. 3. Генеральному директору Українського об'єднання"Укрфармація" (Клімов О.І.) вжити заходів до забезпечення аптек,лікувально-профілактичних та санітарно-епідеміологічних закладівпротипедикульозними засобами та необхідну їх рекламу. Н А К А З У Ю: 1. Львівському науково-дослідному інституту епідеміології тагігієни (Безкопильний І.Н.): 1.1. Вивчити ефективність існуючої в Україні лабораторіїдіагностики рикетсіозів, забезпеченість лабораторії діагностичнимипрепаратами. 1.2. Проводити разом з Центральною та обласнимисанепідстанціями постійне вивчення епідситуації по рикетсіозах вУкраїні на підставі аналізу захворюваності, дослідженняімунологічної структури населення та зараженості переносників(воші) збудниками рикетсіозних захворювань (висипний тиф, хворобаБриля). 1.3. Забезпечити вибіркове дослідження на біологічнуактивність антипедикульозних засобів, що використовуються вУкраїні. 2. Головному лікарю Українського центру здоров'я(Мовчанюк В.О.) та директору Львівського НДІ епідеміології тагігієни (Безкопильний І.Н.): розробити та видати методичні матеріали з питаньсанітарно-освітньої роботи по профілактиці епідемічного висипноготифу та інших рикетсіозів. Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 06.06.87 р.N 410 "Про подальше удосконалення заходів профілактикиепідемічного висипного тифу та боротьби з педикульозом" вважатитаким, що втратив чинність. Наказ МОЗ СРСР від 05.03.87 р. N 320вважати таким, що не застосовується на території України. Контроль за виконанням цього наказу покладаю на начальниківголовних управлінь: санітарно-епідеміологічного - Моісеєву А.В.,організації медичної допомоги і медичного страхування -Картиша А.П. Заступник Міністра В.Ф.Марієвський Затверджено наказом Міністерства охорони здоров'я України від 21 грудня 1993 р. N 246 Положення про Український центр по рикетсіозах 1. Загальні положення 1.1. Український центр по рикетсіозах є науково-методичним іконсультативним органом Міністерства охорони здоров'я України зпитань вивчення рикетсіозів на території України, організаційноїта методичної роботи, що проводиться в системі органів та установохорони здоров'я для попередження захворювання людей рикетсіозами. 1.2. Центр функціонує при львівському НДІ епідеміології тагігієни на базі лабораторії рикетсіозів (керівник - д. м. н.Климчук М.Д.). 1.3. Взаємодіє з лікувально-профілактичними тасанітарно-епідеміологічними установами України. 1.4. Центр проводить роботу за планом, який затверджуєтьсяМіністерством охорони здоров'я України за поданням керівникаЦентру. 2. Головні завдання 2.1. Проведення разом з Центральною та обласнимисанепідстанціями моніторингу епідобстановки з рикетсіозів, в томучислі аналіз захворюваності та профілактичних і протиепідемічнихзаходів. На підставі досягнень науки і передового досвідускладання характеристик, прогнозування епідобстановки,формулювання загальних принципів організації епіднагляду зарикетсіозами в Україні. 2.2. Планування та проведення наукових досліджень по вивченнюструктури і розповсюдженості рикетсіозів в Україні, їхепідеміології, діагностики, лікування і профілактики; експертнаоцінка планів і наукових розробок з цих питань в іншихнауково-дослідних закладах охорони здоров'я. 2.3. Створення та ведення національного музею штаміврикетсій. 3. Обов'язки 3.1. Надання консультативної допомоги органам охорониздоров'я при вивченні, та диференціюванні захворювань людей зпідозрою на рикетсіози, розшифруванні спалахів хвороби середлюдей, плануванні та організації протиепідемічних заходів. 3.2. Вивчення стану, розробка і удосконалення методівлабораторної діагностики рикетсіозів, впровадження нових методівдосліджень в практику; експертна оцінка і апробація новихантигенних препаратів для лабораторної діагностики рикетсіозів. 3.3. Постійне спостереження за циркуляцією рикетсій натериторії України, ідентифікацій виділених штамів. 3.4. Підготовка методичних, інструктивних та інших матеріалівщодо профілактики рикетсіозів з врахуванням наукових розробок іаналізу даних щодо існуючого стану в Україні та за її межами,експертна оцінка пропозицій з місць. 3.5. Надання науково-методичної та практичної допомогиорганам охорони здоров'я на місцях з питань діагностики тапрофілактики рикетсіозних захворювань; участь у нарадах, семінарахта інших заходах, що проводяться Міністерством охорони здоров'я зпроблем особливо небезпечних інфекцій. 3.6. Підготовка кадрів по рикетсіозах на курсах стажування,семінарах тощо. 3.7. Підготовка проектів методичних, інструктивних таінформаційних матеріалів. 4. Права 4.1. Внесення пропозицій до Міністерства охорони здоров'яУкраїни з питань поліпшення роботи щодо профілактики рикетсіозів. 4.2. Отримання від обласних санепідстанцій інформативнихматеріалів для проведення аналізу епідситуації по рикетсіозах,вивчення стану лабораторної діагностики та підготовкиінформаційних листів. 5. Відповідальність 5.1. Керівник Центру та його спеціалісти відповідають: - за якість підготовлених методичних, інструктивних таінформаційних матеріалів; - за достовірність даних при проведенні аналізу епідситуаціїз рикетсіозів; - за якість лабораторної діагностики рикетсіознихзахворювань. Плани роботи Українського центру по рикетсіозахзатверджуються керівником Міністерства охорони здоров'я України зподання керівника Центру. Звіт про роботу Центру щороку подається до Міністерстваохорони здоров'я України. Затверджено наказом Міністерства охорони здоров'я України від 21 грудня 1993 р. N 246 Інструктивно-методичні вказівки по діагностиці, лікуванню, профілактиці епідемічного висипного тифу та хвороби Бриля Епідемічний висипний тиф - гостре інфекційне захворювання,яке викликається рикетсіями Провачека і характеризуєтьсягарячковою реакцією, явищами інтоксикації, обумовленими дією наорганізм рикетсійного токсину, гострими ураженнямисерцево-судинної та центральної нервової систем, а також висипом. Епідемічний висипний тиф передається від хворої до здоровоїлюдини платяними або головними вошами. У минулому вінспостерігався як у вигляді окремих випадків захворювань, так і увигляді групових захворювань. В Україні епідемічний висипний тифне реєструється з 1964 року. Хвороба Бриля (рецидивна форма) - зустрічається у виглядіспорадичних випадків у осіб, які в минулому перехворіли наепідемічний висипний тиф. Згідно з рекомендаціями Всесвітньоїорганізації охорони здоров'я та затвердженими Мінстатом Україниформами статистичних звітів про реєстрацію інфекційних захворюваньз 1956 р. проводиться окремий статистичний облік двох формвисипного тифу: епідемічного і рецидивної - хвороби Бриля. Є досить переконливі дані, які свідчать про те, щоепідемічний і повторний висипний тиф - хвороба Бриля етіологічноне відрізняються між собою. Легший клінічний перебіг повторноговисипного тифу в порівнянні з епідемічною його формою обумовленийне меншою вірулентністю рикетсій, а наявністю у хворих залишковогоімунітету після перенесеного в минулому захворювання. Цим такожобумовлений більш обмежений в часі період рикетсіємії при хворобіБриля і менша концентрація рикетсій у крові. Отже, менша інтенсивність рикетсіємії, а також обмежений вчасі період циркуляції збудника в крові при легких формахповторного висипного тифу дають підставу думати про меншунебезпеку для оточуючих хвороби Бриля, порівняно з епідемічнимзахворюванням. Між тим існує загроза виникнення епідемічноговисипного тифу у зв'язку з високим рівнем завошивості у багатьохобластях України, а також наявністю джерела цієї інфекції - хворихна хворобу Бриля. Реальну загрозу становлять ті хворі на хворобуБриля, які своєчасно не виявлені, особливо серед осіб ураженихпедикульозом. Епідемічна небезпека спорадичних захворювань можезбільшуватись також тим, що через недостатню вираженість клінічноїсимптоматики вони представляють серйозні труднощі для своєчасноїклінічної діагностики і, отже, своєчасного проведення профілактикицих заходів у вогнищах. Багаторічні спостереження Українськогоцентру по рикетсіозах в період ліквідації епідемічного висипноготифу в Україні (до 1964 р.) підтверджують, що саме легкі,своєчасно нерозпізнані форми хвороби Бриля при наявностіпереносника, у вогнищі були початком епідемічних спалахіввисипного тифу з тяжким клінічним перебігом, іноді зі смертельнимнаслідком. Наявність в Україні великого прошарку населення, що перенеслиепідемічний висипний тиф (у різних регіонах від 3,6 до 10,6 %) ізберегли персистентну інфекцію в латентній формі, вказує на великупотенційну можливість прояву хвороби Бриля. Рецидиви захворюваннявиникають в результаті зниження імунологічної реактивностіорганізму при стресових станах, хірургічних втручаннях,супровідних захворюваннях, вживань імунодепресантів, проведенніпроменевої терапії та ін. Велике значення в зниженніімунобіологічної реактивності макроорганізму має несприятливийекологічний пресинг, який склався в Україні за останнєдесятиріччя. Всі наведені фактори можуть стати провокуючими вактивізації висипнотифозної інфекції у людей, які протягомбагатьох десятиліть зберегли латентну персистенцію рикетсій післяперенесеного епідемічного висипного тифу. Ці обставини потребуютьпостійної уваги при виборі контингентів хворих для серологічногообстеження на висипний тиф. Епідемічний висипний тиф та його рецидивна форма - хворобаБриля за клініко-епідемічними показниками суттєво різняться міжсобою (див. таблицю). Порівняльна характеристика епідемічного висипного тифу та хвороби Бриля 1. Особливості клінічного перебігу захворювань -------------------------------------------------------------------------------| Ознаки | Епідемічний висипний тиф | Хвороба Бриля || захворювання | | ||----------------+--------------------------------+---------------------------|| 1 | 2 | 3 ||----------------+--------------------------------+---------------------------||Перебіг |Важкий у дорослих, середньої |Переважно легкий або || |тяжкості у дітей та осіб |середньої тяжкості || |молодого віку | ||----------------+--------------------------------+---------------------------||Характер і |Постійно на високому рівні: 39,5|Ремітуюча або постійна з ||висота |- 40,0 град. C, інколи 41 |деякими коливаннями: 38,5 -||температури |град. C, вище |39,5 град. C, часто в межах|| | |38 град. C ||----------------+--------------------------------+---------------------------||Тривалість |Звичайно 13 - 15 днів, у дітей |Найчастіше 9 - 11 днів, ||гарячкового |та осіб молодого віку 11 - 13 |інколи 8 - 9 і навіть 5 - 7||періоду | |днів ||----------------+--------------------------------+---------------------------||Зниження |Критичне, рідше літичне |Літичне, інколи ступінчате ||температури | | ||----------------+--------------------------------+---------------------------||Біль голови |Сильний |Сильній або помірний ||----------------+--------------------------------+---------------------------||Свідомість |Затьмарення свідомості, часті |Ясна, інколи марення вночі || |марення, інколи втрата | || |свідомості | ||----------------+--------------------------------+---------------------------||Сон |Стійке безсоння, часто нічні |Безсоння або переривчастий || |марення |сон ||----------------+--------------------------------+---------------------------||Тифозний стан |Виражений постійно |Звичайно відсутні ||----------------+--------------------------------+---------------------------||Поведінка |Збудження (особливо на початку |Звичайна ||хворого |хвороби), пізніше пригнічення | ||----------------+--------------------------------+---------------------------||Менінгеальні |Виражений менінгоенцефаліт |Дещо наявні або відсутні ||симптоми | | ||----------------+--------------------------------+---------------------------||Симптом Ромберга|Позитивний |Слабо позитивний ||----------------+--------------------------------+---------------------------||Тремтіння язика |Сильно виражене |Незначне ||----------------+--------------------------------+---------------------------||Тремтіння рук |Сильно виражене |Відсутнє ||----------------+--------------------------------+---------------------------||Почервоніння |Сильно виражене |Мало виражене ||обличчя | | ||----------------+--------------------------------+---------------------------||Блиск склер |Виражений |Звичайний, інколи || | |виражений ||----------------+--------------------------------+---------------------------||Кон'юнктивіт |Різко виражений |Відсутній або дещо || | |виражений ||----------------+--------------------------------+---------------------------||Висипка |Рясна петехіальна або |Нерясна розеольозна з || |петехіально-розеольозна, інколи |поодинокими петехіями, || |геморагічна |інколи мізерна. Обмежується|| | |декількома розеолами або || | |відсутня ||----------------+--------------------------------+---------------------------||Наявність |Рідко |Досить часто ||папульозних і | | ||плямистих | | ||елементів | | ||----------------+--------------------------------+---------------------------||Тривалість |Рештки висипки зберігаються і |Висипка зникає до ||висипки |після нормалізації температури |нормалізації температури || | |або разом з || | |нормалізацією її ||----------------+--------------------------------+---------------------------||Пульс |Відповідає температурі або |Відповідає температурі, || |тахікардія |часто відносна брадикардія ||----------------+--------------------------------+---------------------------||Загальна |Різко виражена |Помірно виражена ||кволість | | ||----------------+--------------------------------+---------------------------||Артеріальний |Значна гіпотензія |Помірна гіпотензія ||тиск | | ||----------------+--------------------------------+---------------------------||Дихання |Прискорене |Відповідає температурі ||----------------+--------------------------------+---------------------------||Печінка |Дещо збільшена |Не збільшена ||----------------+--------------------------------+---------------------------||Селезінка |Збільшена |Не збільшена, або дещо || | |збільшена ||----------------+--------------------------------+---------------------------||Картина крові |Помірний лейкоцитоз |Нормоцитоз, рідше помірний || | |лейкоцитоз, інколи || | |лейкопенія або лімфоцитоз ||----------------+--------------------------------+---------------------------||Реконвалесценція|Тривала |Коротка ||----------------+--------------------------------+---------------------------||Ускладнення |Часто спостерігається |Нечасті. Найчастіше || |бронхопневмонія, міокардити, |спостерігається || |менінгоенцефаліт, тромбофлебіт, |бронхопневмонія, яка || |і гнійний отит або паротит, |проходить з нормалізацією || |абсцеси, флегмони, гангрена |температури || |пальців ніг | ||----------------+--------------------------------+---------------------------||Летальність |Від 6 до 15 % |Відсутня або низька (0,5 || | |%) ||----------------+--------------------------------+---------------------------||Реакція |У всіх випадках позитивна, з |В 30 % негативна, часто ||Вейль-Фелікоз |2-го тижня в високих титрах |спостерігається в кінці || | |хвороби в недіагностичних || | |титрах ||----------------+--------------------------------+---------------------------||Реакція |Позитивна з 5 - 6-го дня |Позитивна з 6 - 8-го дня ||аглютинації |хвороби, спостерігається у |хвороби, титри невисокі - || |високих титрах |1:80 - 1:160 ||----------------+--------------------------------+---------------------------||РЗК |Позитивна, титри помірні |Позитивна, титри високі ||----------------+--------------------------------+---------------------------||Характеристика |Першими з'являються |Звичайно спостерігається ||антитіл |макроглобулінові антитіла з |швидке підвищення антитіл || |константою седиментації |7S-IgG || |19(19S)-IgM, пізніше - | || |мікроглобулінові з константою | || |седиментації 7(7S)-IgG(O) | ||----------------+--------------------------------+---------------------------||Наявність |Рикетсіємія значна: воші |Рикетсіємія незначна і то ||рикетсій в крові|заражаються у великій кількості |лише в перші дні гарячки; ||хворого |(60 % і більше), рикетсії |воші заражаються слабо і в || |виявляються в них уже на 5 - 7-й|незначній кількості || |день після зараження кров'ю | || |хворого | |------------------------------------------------------------------------------- 2. Епідеміологічні особливості захворювання------------------------------------------------------------------| Ознаки |Епідемічний - вогнищеві|Спорадичні захворювання || захворювання | сімейні або шкільні | || | спалахи | ||--------------+-----------------------+-------------------------|| 1 | 2 | 3 ||--------------+-----------------------+-------------------------||Вік хворих |Діти і особи молодого |Особи середнього, частіше|| |або середнього віку |похилого віку. || | |Відсутність захворювання || | |у дітей і осіб молодого || | |віку ||--------------+-----------------------+-------------------------||Анамнестичні |У минулому висипним |Хворів у минулому ||дані |тифом не хворів |висипним тифом ||--------------+-----------------------+-------------------------||Сезонність |Виразна зимово-весняна |Захворюваність || |сезонність |реєструється протягом || | |усього року ||--------------+-----------------------+-------------------------||Зв'язок |Наявність педикульозу |Педикульоз у вогнищі і у ||захворювання з|у вогнищі і контактних |контактних осіб ||педикульозом |осіб |відсутній ||--------------+-----------------------+-------------------------||Джерело |Контакт з хворим |Конкретне джерело ||інфекції, |епідемічним висипним |інфекції не знайдено ||умови |тифом або хворобою | ||зараження |Бриля при наявності | || |педикульозу у вогнищі | ||--------------+-----------------------+-------------------------||Механізм |Екзогенне зараження |Рецидив раніше ||виникнення | |перенесеного захворювання||захворювання | |в результаті ендогенної || | |активації інфекції |------------------------------------------------------------------ Діагностика. Діагноз епідемічного висипного тифу і хворобиБриля ставиться з урахуванням комплексу клініко-епідеміологічнихданих, результатів серологічного дослідження крові хворого зантигенами рикетсій Провачека, а також даних анамнезу проперенесення в минулому епідемічного тифу. У початковий період хвороби епідемічний висипний тиф іхворобу Бриля необхідно диференціювати з грипом, черевним тифом,геморагічними гарячками, вогнищевою пневмонією, кліщовим висипнимтифом, інфекційними мононуклеозом, сепсисом, медикаментозноюхворобою. На відміну від них для грипу характерно: гострий початок(протягом 24 годин), різка кволість вже в перший день хвороби,наявність рясного потіння, відсутність одутлості обличчя і анемії,а також симптомів Говорова-Годельє (тремтіння язика), характернихдля висипного тифу. Головний біль при грипі локалізується звичайнов дільниці чола, надбрівних дуг та скронь, характерний біль принадавлюванні на очні яблука. В крові спостерігається лейкопенія,відносний лімфоцитоз. При грипі відсутня висипка і спленомегалія. При черевному тифі характерні блідість шкіри на обличчі,загальна адинамія і кволість. Язик потовщений, обкладений, звідбитками зубів по краях і на кінці. Спостерігається метеоризм,пізніше - збільшення печінки і селезінки. Часто буває брадикардіяз дикротією пульсу. Висипка скупа, розеольозна, з'являється нераніше 8-го дня хвороби на шкірі грудей, живота, бокових поверхняхтулуба. Для геморагічних гарячок, в т. ч. гарячки з нирковимсиндромом, характерні більш виражені гіперемія обличчя, ікон'юнктив, висипка у вигляді нерясних крапкоподібних геморагій,частіше на бокових поверхнях тулуба і в пахвах; блювота, біль упопереку і в животі, олігурія. Спостерігається еритроцитоз, інколиприскорена ШОЕ, збільшення залишкового азоту в крові, гематурія,альбумінурія, циліндроурія. При пневмонії поряд з прискореним диханням, кашлем зхаркотинням, наявністю рентгенологічних даних, відсутні характернідля висипного тифу специфічні судинні симптоми(Кіарі-Авцина-кон'юктивальна висипка на перехідних складках увигляді поодиноких петехій), бульбарні ознаки, в т. ч.Говорова-Годельє), збільшення селезінки, гіпотонія. В кровіхарактерні, значний лейкоцитоз з нейтрофільозом і прискорення ШОЕ. Для кліщового висипного тифу характерна наявність первинногоафекту на місці укусу кліща та регіонального лімфаденіту, якийрозвивається майже одночасно з первинним афектом,розеольозно-папульозна висипка по всьому тілі, яка з'являється надругий - четвертий день хвороби. При інфекційному мононуклеозі з атиповим перебігом - безтонзиліту і при незначному збільшенні периферійних лімфатичнихзалоз спостерігається рясна висипка - розеольозна,розеольозно-папульозна. Характерні зміни в крові: помірнийлейкоцитоз зі зростаючою кількістю мононуклеарів, появаплазматичних клітин. При тяжкому перебігу сепсис з геморагічною висипкоюдиференціюють від висипного тифу за температурою гективногохарактеру, різкому потінні, ознобах, значному збільшенніселезінки, м'якої консистенції її. Для сепсису характерні,наявність септичного вогнища в крові - анемія, лейкоцитоз знейтрофільозом, прискорена ШОЕ. Медикаментозна хвороба проявляється внаслідок застосуванняантибіотиків, хіміопрепаратів або ж інших лікарських засобів прирізних захворюваннях. Висипка з'являється найчастіше в перші дніпризначення лікарських засобів, як правило, завжди рясна по всьомутулубі, обличчі, кінцівках. Елементи висипки розеольозні,розеольозно-папульозні, виступають над шкірою, інколи зливаютьсяміж собою. Спостерігається збільшення периферійних лімфатичнихвузлів, селезінка, як правило, не збільшена. В діагностиці епідемічного висипного тифу, хвороби Брилявирішальними є серологічні дослідження, які стають позитивними зкінця першого - початку другого тижня хвороби. Основними методамилабораторної діагностики є реакція аглютинації рикетсій (РАР),зв'язування комплементу (РЗК) непрямої гемаглютинації (РНГА) танепрямої імунофлюоресценції (РНІФ). Найбільш простим і доступним методом діагностики є реакція зглютинації (РАР). Антитіла до рикетсій Провачека виявляються з 6 -7-го дня хвороби; пізніше титри їх підвищуються, і з другоготижня, у високих титрах (1:160 - 1:640) виявляються у всіх хворих.В період реконвалесценції титри аглютинінів повільно зменшуються.Анамнестична реакція аглютинації через рік і пізніше зберігаєтьсялише в невисоких розведеннях (1:10 - 1:20), визначається припостановці реакції за методом Вейгля (мікроскопічна у висячійкраплині). Діагностичним титром РАР при одноразовій постановціслід вважати 1:40 - при використанні антигену із рикетсій,накопичуваних за методом Вейгля, та 1:160 - при використанніантигену із рикетсій, накопичуваних в курячих ембріонах. Реакція зв'язування комплементу (РЗК) - суворо специфічна івисоко чутлива при висипному тифі. Комплементзв'язуючі антитілавизначаються з 5 - 7-го дня хвороби у 43 % хворих, на другийтиждень - у 96,4 %, на 3-му тижні - майже 100 %. На відміну відреакції аглютинації, РЗК зберігається позитивною багато років,навіть десятиріччя після перенесеної висипнотифозної інфекції.Реакція використовується для ретроспективних досліджень припошуках джерела інфекції, а також для виявлення імунологічноїструктури населення відносно висипного тифу. Для виявленняактивних форм інфекції діагностичний титр РЗК - 1:160, приретроспективній діагностиці реакція враховується з розведення1:10. Реакція непрямої гемаглютинації, на відміну від РЗК, буваєпозитивною тільки протягом активної фази висипнотифозної інфекціїі в найближчі строки реконвалесценції (до 6 місяців). Тому реакціядозволяє визначити свіжі або відносно недавні форми захворювання іпроводити диференціацію антитіл, які виявляються за РЗК. В зв'язкуз цим цінні результати як у клініці, так і при епідеміологічнихдослідженнях може дати паралельна постановка РНГА та РЗК. Реакціяспецифічна при розведенні сироватки 1:100, але надійнийдіагностичний титр її становить 1:1000. У хворих висипним тифомгемаглютиніни визначаються, як правило, у високих титрах - 1:1000- 1:25000 і вище. Реакція напрямої імунофлюоресценції (РНІФ) поєднує в собівисоку чутливість люмінесцентного методу з високою специфічністюімунологічного. Багаторічний досвід застосовування РНІФ даєпідставу рекомендувати її в тих лабораторіях, в яких є умови дляпостановки цієї реакції. РНІФ більш чутлива в порівнянні з РЗК,вже на 5 - 7 день хвороби визначається в титрах 1:320 - 1:1280,пізніше на 10 - 15 день титри реакції збільшуються до 1:2560 -1:10240. Може застосовуватись при визначенні гострих форм інфекціїі ретроспективній діагностиці, а також для вивчення імунологічноїструктури населення. За допомогою РНІФ можна диференціювати класиспецифічних імуноглобулінів, що важливо для швидкого визначенняхарактеру антитіл. Названі вище серологічні реакції бувають позитивними нетільки при типових формах висипного тифу, але й при атипових,стертих формах, коли діагностувати висипний тиф неможливо, прицьому антитіла виявляються в кінці першого тижня захворювання.Поява англютинатів у ряді випадків може випереджувати появукомплементзв'язуючих антитіл. Позитивна реакція гемаглютинаціїбуває дещо рідше, ніж РЗК, майже в ті ж строки, що і РАР. В динаміці титри антитіл підвищуються до максимуму в кінцідругого тижня (14 - 15 днів), а пізніше поступово знижуються. ДляРНГА характерне швидке підвищення титрів в період розпалу хворобиі відносно швидкий спад їх в період реконвалесценції. Іншісерологічні реакції характеризуються відносно помірним підвищеннямі помірним зниженням в період реконвалесценції, при цьому РЗК таРНІФ в низьких титрах зберігаються багато років і навітьдесятиліть. При серологічній діагностиці висипного тифу важливопроводити паралельні дослідження сироваток крові хворого, щобпрослідкувати динаміку титрів антитіл: звичайно на 6 - 7 деньхвороби, повторно - через 3 - 5 днів. У деяких хворих спостерігається "випадання" окремихсерологічних реакцій. Тому при їх обстеженні необхіднодосліджувати сироватки паралельно в двох серологічних реакціяходночасно, наприклад в РАР або РЗК і РНГА - для одночасноїдиференціації свіжих форм інфекції від анамнестичних антитіл.Об'єктивні дані диференціації антитіл можна одержати дослідженнямсироватки в РНІФ з визначенням класів специфічних імуноглобулінів. Слід враховувати, що при застосуванні антибіотиків широкогоспектру дії (тетрациклінів, рифампіцину) в ранні строки хворобиможе спостерігатись не тільки зниження титрів, а й запізнення їхпояви. Для найповнішого виявлення хворих епідемічним висипним тифомі хвороби Бриля серологічному обстеженню підлягають: - усі хворі, яким клінічно ставиться діагноз висипного тифу(хвороби Бриля); - хворі, у яких гарячка тримається більше 5 днів (незалежновід віку), у яких клінічно не може бути виключений діагнозвисипного тифу (грип, тифо-паратифові захворювання, пневмонія,менінгоенцефаліти, менінгіт та ін.); при цьому необхідно мати наувазі в першу чергу наявність анамнестичних даних про перенесенняв минулому епідемічної форми висипного тифу (так звана групаризику); - провізорно госпіталізовані хворі з підозрою на наявністьвисипного тифу; - особи, що спілкувалися з хворими на висипний тиф - длявиявлення джерела інфекції. Диференціювання епідемічної форми висипного тифу та хворобиБриля, здійснюється з урахуванням комплексуклініко-епідеміологічних та лабораторних даних. Визначаються класиімуноглобулінів (IgM та IgG) у хворих в РНІФ з застосуваннямантивидових проти IgM та IgG флуоресціюючих сироваток. Однакнаявність специфічних макроглобулінів класу IgM (IgM - антитіла)не завжди свідчать про епідемічну форму висипного тифу, особливо ухворих, які давно перенесли інфекцію. Виявлення специфічнихімуноглобулінів класу G (IgG - антитіла) може бути характерним дляхвороби Бриля тільки протягом трьох тижнів хвороб (до 19-го дня),оскільки при первинній інфекції в пізніші строки спостерігаєтьсяформування імуноглобулінів класу G. Лікування: Лікування хворих має бути комплексне зпризначенням етіотропних, патогенетичних та симптоматичнихзасобів. Серед етіотропних препаратів найбільш перспективними привисипному тифі є антибіотики тетрациклінового ряду, в першу чергунові напівсинтетичні препарати пролонгованої дії, зокремадоксициклін по 100 мг - х 2 рази в день при тяжкій формі, апри середній 0,1 х 2 р. - перший день, а потім 0,1 (1 капсулу) 1раз в день. Окситетрациклін, метациклін (рондоміцин) такожвиявляють високу ефективність. Майже на рівні тетрацикліну дієморфоциклін. Доцільно проводити також комбіновану міотерапіювисипного тифу тетрациклінами в поєднанні з макролідами - єтрациклін в комбінації з олеандоміцином (олететрин,олемарфоциклін) або еритроцином - в рівних співвідношеннях.Природні тетрацикліни призначаються внутрішньо по 0,3 - чотири рази на добу; метациклін або рондоміцин по три разина добу; доксициклін - по 0,1 два рази на добу, левоміцетин 0,5або 0,25 х 4 рази на добу. При вельми тяжкому перебігу хворобитетрациклін слід застосовувати парентерально - по два разина добу; при покращанні стану хворого переходять на пероральнезастосування тетрациклінів. При наявності у хворих ускладнень, спричинених супровідноюінфекцією, яка не піддається лікуванню тетрациклінами, доцільнопроводити комбіновану терапію згаданими вище антибіотиками впоєднанні із нітрофуранами. Останні виявляють інгібуючу активністьщодо рикетсій, а при комбінації з тетрациклінами спостерігається,як правило, сумарна дія проти рикетсій. Ефективні також рифампіцинта еритроміцин. Однак ці антибіотики слід розглядати як резервнідля призначення в тих випадках, коли тетрацикліни протипоказанічерез індивідуальне несприймання їх хворими. Рифампіцинпризначають внутрішньо по два рази на добу, еритроміцин - по0,3 - чотири рази на добу. Антибіотики рекомендується призначати протягом гарячковогоперіоду та 2 - 3 дні після нормалізації температури - дляпопередження рецидивів, оскільки всі антибіотики виявляють лишерикетсіостаточну дію. При рецидивах, що розвиваються через раннювідміну препарату або недостатнє їх дозування, необхідне повторнелікування тим самим антибіотиком у відповідній дозі. Черезкороткотривалий курс лікування хворих висипним тифом (4 - 5 днів)ускладнення, пов'язані з антибіотикотерапією, звичайно неспостерігаються. Для підвищення ефективності хіміотерапії, в першу чергуособам похилого віку зі зниженою загальною реактивністю організму,доцільно лікування антибіотиками поєднувати з призначеннямімуностимулюючих засобів, зокрема похідних піримідину(метилурацил, пентоксил), які мають коригуючу дію щодо імунногостатусу та зменшують негативний вплив антибіотиків на організм.Імуностимулюючі препарати рекомендується призначати в таких дозах:метилурацил (метацил) внутрішньо по чотири рази на добу (притяжкому перебігу хвороби - до 6 разів); пентоксил - 0,2 - 0,3 г3 - 4 рази на добу. Препарати призначаються з першого дняантибіотикотерапії протягом тижня, незалежно від строківнормалізації температури. Патогенетична терапія - за показаннями, приінфекційно-токсичному шоці - глюкокортикоїди, детоксикаціягепарином. Виписка хворих із стаціонару дозволяється при відсутностіускладнень на 18-й день після нормалізації температури. Хворихвиписують під нагляд і лікування лікаря-інфекціоніста поліклінікидо 1 місяця, а при наявності астенізації або ускладнень - натриваліший час. Виявлення, облік, реєстрація хворих епідемічним висипним тифом, хворобою Бриля, профілактичні заходи у вогнищі При виявленні хворих, що мають гарячку, за ними ведетьсямедичне спостереження. Якщо гарячка неясного генезу триває більше8 днів, хворі повинні бути проконсультовані лікарем кабінетуінфекційних захворювань, а при відсутності інфекціоніста, узавідуючого відділенням поліклініки і підлягають обліку знаступним дворазовим серологічним обстеженням на висипний тиф: на6-й день гарячки і повторно - через 3 - 5 днів. Усі хворі, щомають гарячку, з ознаками епідемічного висипного тифу і хворобиБриля, а також хворі з гарячкою, які перебували в контакті з ними,повинні бути госпіталізовані в інфекційний стаціонар. Хворі, яким клінічно виставляється діагноз епідемічноговисипного тифу і хвороби Бриля, підлягають обов'язковійгоспіталізації в інфекційні стаціонари. Усі перераховані вищехворі в стаціонарі обов'язково обстежуються серологічно нависипний тиф: дворазово - на 6-й день та повторно через 3 - 5днів. При зверненні хворого епідемічним висипним тифом або хворобоюБриля по медичну допомогу в період реконвалісценції госпіталізаціяйого здійснюється за клінічними показниками, але серологічнеобстеження для підтвердження діагнозу та проведенняпротиепідемічних заходів у вогнищі - обов'язково. Амбулаторні карти госпіталізованих хворих - провізорно тахворих висипним тифом, а також тих, хто залишився для лікування іобстеження з гарячкою невідомої етіології вдома, знаходяться вКІЗ, а при відсутності його - у дільничого цехового терапевта(педіатра) до виписки із стаціонару і закінчення лікування вамбулаторних умовах. Про кожний випадок епідемічного висипного тифу і хворобиБриля або при підозрі на ці захворювання медичний працівникзобов'язаний негайно повідомити територіальну санепідстанціютелефоном, також надіслати письмово екстрене повідомлення (ф. 58). Усі випадки захворювання на епідемічний висипний тиф тахворобу Бриля, а також підозри на ці захворювання реєструються улікувально-профілактичному закладі за місцем їх виявлення та утериторіальній санепідстанції в журналі обліку інфекційнихзахворювань (ф. 60). Інформацію про реєстрацію випадків епідемічного висипноготифу і хвороби Бриля територіальна санепідстанція подає дообласної (міської) санепідстанції, а останні - до Головногосанепідуправління МОЗ України у встановлені строки. Епідеміологічне обстеження проводитьсялікарями-епідеміологами відділів особливо небезпечних інфекційобласний (міських) санепідстанцій разом з епідеміологамиепідвідділів міськ(рай)санепідстанцій. Дані обстеження заноситьсядо карти епідеміологічного обстеження вогнища інфекційногозахворювання (ф. 357-у), копія якої надсилається до Центральноїсанепідстанції Міністерства охорони здоров'я України протягоммісяця після реєстрації захворювань. В число контактних при епідемічному висипному тифі і хворобіБриля включають: сім'ю хворого та всіх інших осіб, які проживаютьразом з ним, осіб, які навідували хворого за 21 день дозахворювання або протягом усього часу перебування хворого вдома дойого госпіталізації та проведення заключної дезінфекції осіб, якіспілкувалися із хворим за місцем його роботи, навчання, у дитячомузакладі або за інших обставин. За особами, які спілкувалися з хворими, ведетьсяспостереження протягом 25 днів з часу проведення заключноїдезінфекції з щоденною термометрією. У разі підвищення температуривони підлягають госпіталізації для обстеження в умовах стаціонару. Лабораторне обстеження осіб, що були в контакті з хворимепідемічним висипним тифом і хворобою Бриля, проводиться з метоювиявлення джерела інфекції, сироватки досліджуються одночасно вРЗК або РНІФ та РНГА. Показниками для такого обстеження є: привідсутності педикульозу - гостре гарячкове захворювання незалежновід діагнозу і тривалості гарячки, яке спостерігалося протягомостанніх трьох місяців; при наявності педикульозу обстежуються всіособи, які спілкувалися з хворим висипним тифом. Усі особи, які були в контакті з хворим епідемічним висипнимтифом і хворобою Бриля, обов'язково оглядаються на педикульоз. Після госпіталізації хворого під керівництвом лікаря увогнищі інфекції проводять заключну дезінфекцію та, при наявностіпедикульозу, дезінсекцію. В системі заходів профілактики епідемічного висипного тифувирішальне значення має своєчасне виявлення хворих, їхгоспіталізація, особливо у вогнищах інфекції. Враховуючи значні труднощі при клінічній діагностиціепідемічного висипного тифу та хвороби Бриля, необхідно проводитигоспіталізацію всіх хворих на ці захворювання, а такожгоспіталізацію хворих, що мають гарячку з нез'ясованим діагнозом.У госпіталізованих хворих діагноз епідемічного висипного тифу абохвороби Бриля, в тому числі легких і атипових форм,підтверджується або виключається за даними клінічних ознакхвороби, серологічних реакцій з антигенами рикетсій Провачека, атакож епіданамнезу. Оскільки з нетиповістю клінічного перебігу діагностикахвороби Бриля ускладнена, важливе значення в системі заходівпопереджання епідемічного висипного тифу має широке використанняметодів лабораторної діагностики для своєчасного встановленнядіагнозу цієї хвороби - потенційного джерела епідемічноговисипного тифу. Слід мати на увазі, що в умовах спорадичної захворюваностіаналіз звітно-статистичих даних не дає повної уяви про реальнийстан епідобстановки. При великій потенційній можливості появихвороби Бриля необхідно проводити об'єктивний контрольефективності лабораторної діагностики спорадичних захворювань:обсяг, якість серологічних досліджень, строки їх проведення таінші, в першу чергу серед так званої групи ризику, тобто людейстарших вікових груп, серед яких з врахуванням перенесеного вминулому епідемічного висипного тифу найбільш ймовірне виникненнярецидивних захворювань. Лише при поєднанні таких критеріїв оцінкиможна мати уявлення про характер епідпроцесу в регіоні. Досвідпоказує, що число обстежених яке дорівнює 0,2 - 0,3 % відзагального числа населення регіону, може вважатися достатнім длявиявлення всіх випадків висипнотифозної інфекції.
