МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Н А К А З
15.04.2005 № 170
Про затвердження методичних вказівок з мікробіологічної діагностики менінгококової інфекції та гнійних бактеріальних менінгітів
Гнійні бактеріальні менінгіти (ГБМ) - група важких інфекційних захворювань, що поширені всюди. Захворюваність на менінгококову інфекцію й інші види ГБМ в Україні сягає 2000 випадків на рік при летальності до 14%. Основними збудниками ГБМ є бактерії видів Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae. Відносний внесок того або іншого виду бактерій у захворюваність ГБМ залежить від багатьох факторів: епідемічної ситуації, регіону, вікової групи хворих та інших. У ході багаторічного (2000-2003 р.р.) спостереження встановлено, що близько 30% випадків ГБМ в країні були менінгококової етіології (N. meningitidis), 6% - пневмококової етіології (S. pneumoniae), 2% випадків були викликані гемофільною паличкою типу b (Haemophilus influenzae типу b або Hib) і 16% - іншими бактеріями. Біля 46% захворювань залишаються нерозшифрованими.
Згідно з результатами експрес-оцінки тягаря хвороб, що викликаються Haemophilus influenzae типу b, яка була проведена в Україні місією ВООЗ в 2003 році, показник захворюваності на Hib-обумовлений менінгіт складає від 3,7 до 17,7 на 100 000 дітей у віці молодше 5 років (80-240 випадків захворювань на рік), тобто щороку не діагностується від 2 до 10% випадків цього важкого захворювання.
Бактеріологічне підтвердження клінічного діагнозу менінгококової інфекції в Україні останні роки становить від 53% до 57,4% випадків обстежених лабораторно, з коливанням в різних регіонах країни від 14,5% до 87%.
Проведення серологічного типування менінгококів є вимогою стандарту ВООЗ з епіднагляду за менінгококовою інфекцією і вкрай важливе для епідеміологічного нагляду, організації та проведення протиепідемічних заходів, короткострокового і довгострокового епідеміологічного прогнозу, а також вирішення питань застосування засобів імунопрофілактики. Результати багаторічного моніторингу показують, що в останні роки зросла роль менінгокока серогрупи В, на долю якого припадає до 47%, менінгококи серогрупи А - 16%, групи С - 16%. Проте, серологічне типування в даний час проводиться застарілими методами і значна частка збудників залишається нетипованою.
Важливим питанням є впровадження в роботу лікувально-профілактичних закладів системи моніторингу антибіотикорезистентності збудників ГБМ, особливо пневмококів.
Аналіз якості лабораторної діагностики гнійних бактеріальних менінгітів свідчить про необхідність її суттєвого поліпшення, що потребує забезпечення лабораторій сучасними імунобіологічними препаратами, в першу чергу наборами для експрес діагностики, поживними середовищами гарантованої якості для первинного посіву матеріалу, тест-штамами для дослідження антибіотикорезистентності тощо, впровадження методів молекулярно-генетичних досліджень для виявлення та типування збудників гнійних бактеріальних менінгітів.
З метою удосконалення лабораторної діагностики менінгококової інфекції та гнійних бактеріальних менінгітів НАКАЗУЮ:
1. Затвердити "Методичні вказівки з мікробіологічної діагностики менінгококової інфекції та гнійних бактеріальних менінгітів" (додаються).
2. Міністру охорони здоров'я АР Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської міської, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської держадміністрацій, Головним державним санітарним лікарям Автономної Республіки Крим, областей, міст Києва та Севастополя, на водному, залізничному, повітряному транспорті:
2.1. Забезпечити своєчасну клінічну та мікробіологічну діагностику, ефективне лікування менінгококової інфекції та гнійних бактеріальних менінгітів у відповідності з затвердженими методичними вказівками.
2.2. Впровадити в практику роботи лікувально-профілактичних закладів систему мікробіологічного моніторингу антибіотикорезистентності збудників ГБМ, в першу чергу пневмококів.
2.3. Координацію робіт з лабораторної діагностики менінгококової інфекції та гнійних бактеріальних менінгітів, здійснення мікробіологічного моніторингу антибіотикорезистентності покласти на бактеріологічні лабораторії епідеміологічних відділів закладів державної санітарно-епідеміологічної служби.
2.4. Забезпечити лабораторії лікувально-профілактичних закладів та установ державної санітарно-епідеміологічної служби необхідним переліком діагностичних імунобіологічних препаратів, тест-штамами для дослідження антибіотикорезистентності.
2.5. Інформацію про виконання цього наказу щороку надсилати до Центральної санітарно-епідеміологічної станції МОЗ України до 1 лютого.
3. Головному лікарю Центральної санітарно-епідеміологічної станції МОЗ України, головним державним санітарним лікарям Автономної Республіки Крим, областей, міст Києва та Севастополя, на водному, залізничному, повітряному транспорті:
3.1. Забезпечити організаційно-методичне керівництво з лабораторної діагностики менінгококової інфекції та гнійних бактеріальних менінгітів, узагальнення та аналіз якості досліджень, результатів мікробіологічного моніторингу антибіотикорезистентності у регіоні та підготовку спеціалістів.
3.2. Забезпечити збір штамів збудників менінгококової інфекції та гнійних бактеріальних менінгітів, їх підтвердження, типування, щорічний аналіз етіологічної структури та антибіотикорезистентності.
4. Вважати такими, що не застосовуються на території України:
"Методические указания по микробиологической диагностике менингококковой инфекции и бактериальных менингитов", додаток 3 до Наказу Міністерства охорони здоров'я СРСР від 1 грудня 1988 року № 858 "О мерах по усовершенствованию лечебно-диагностических и профилактических мероприятий в борьбе с менингококковой инфекцией и введению эпидемиологического надзора".
"Методические рекомендации по выделению и идентификации микробов рода Haemophilus", які затверджені начальником Головного управління карантинних інфекцій МОЗ СРСР 25.06.79 № 283-84.
5. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника директора Департаменту державного санітарно-епідеміологічного нагляду (Мухарську Л.М.), начальника Управління організації медичної допомоги дітям та матерям (Моісеєнко Р.О.), директора Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню (Тарана В.М.).
МіністрМ.Є.Поліщук
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
15.04.2005 № 170
МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
з мікробіологічної діагностики менінгококової інфекції та гнійних бактеріальних менінгітів
Вступ
Методичні вказівки з мікробіологічної діагностики менінгококової інфекції та гнійних бактеріальних менінгітів встановлюють єдиний порядок відбору, транспортування клінічних зразків, та проведення лабораторних досліджень з метою діагностики та профілактики менінгококової інфекції та гнійних бактеріальних менінгітів.
Методичні вказівки можуть бути використані в роботі усіма установами охорони здоров'я на території України незалежно від їх відомчої належності і форм власності, а також юридичними і фізичними особами, що проводять лабораторні дослідження з метою діагностики та профілактики менінгококової інфекції та гнійних бактеріальних менінгітів.
1. Показання до лабораторного бактеріологічного обстеження
Лабораторна діагностика менінгококової інфекції (МІ) та гнійних бактеріальних менінгітів (ГБМ) здійснюється наступними методами:
- бактеріологічним - шляхом виділення, ідентифікації збудника, та вивчення його чутливості до антибіотиків;
- імунологічним - шляхом виявлення специфічних антигенів в рідинах організму (ліквор, кров та ін.) або антитіл у сироватці крові (додаток 3 );
- молекулярно-генетичним - шляхом виявлення специфічних фрагментів ДНК збудника.
Матеріалом для бактеріологічного дослідження можуть бути: спинномозкова рідина (СМР), кров, ексудат із петехій, слиз із задньої стінки носоглотки, трупний матеріал.
Лабораторні обстеження проводять з діагностичною, профілактичною метою та за епідеміологічними показаннями. З діагностичною метою обстежують хворих та з підозрою на гнійні бактеріальні менінгіти, в тому числі на менінгококову інфекцію. За епідеміологічними показаннями обстежують осіб, що були в контакті з хворими на менінгококову інфекцію. З профілактичною метою обстежують групи ризику з метою визначення масивності циркуляції менінгококів та домінуючих серогруп збудника.
2. Характеристика основних збудників менінгітів
Незалежно від природи збудника клінічні прояви менінгітів відносно постійні і в діагностиці уражень та тактиці лікування особливе значення мають результати лабораторного виділення етіологічного агента. Основними збудниками гнійних бактеріальних менінгітів вважають Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae. Крім того, описані випадки захворювання на гнійні менінгіти, викликані Listeria monocytogenes, ентеробактеріями (Escherichia coli, Salmonella spp., Klebsiella pneumoniae, Citrobacter spp., Enterobacter spp., Serratia marcescens та ін.), патогенними грибками, Leptospira, Mycoplasma. У дітей раннього віку та осіб з ослабленою імунною системою гнійні менінгіти можуть бути спричинені, крім названих груп мікроорганізмів, представниками умовно-патогенної та опортуністичної мікрофлори (стафілококами, стрептококами, ацинетобактерами, псевдомонадами та ін.).
2.1. Мікроорганізми роду Neisseria
За "Визначником бактерій Берджі" (IX видання, 1994) рід Neisseria належить до "Групи грамнегативних аеробних та мікроаерофільних паличок і коків". Представники роду Neisseria є сферичними бактеріями (крім N. elongata, яка є паличкою), які формують пари; вони нерухливі, оксидазопозитивні, каталазопозитивні (крім N. elongata), деякі з них утворюють жовтий пігмент, відновлюють нітрати (крім N. gonorrhoeae та N. canis). Патогенними для людини є N. meningitidis та N. gonorrhoeae. Крім того, від людини можуть виділятись N. N. subflava, sicca, mucosa, flavescens, lactamica, cinerea, elongata, які є резидентною флорою слизових оболонок.
Neisseria meningitidis - збудник менінгококової інфекції з характерним ураженням слизової оболонки носоглотки з подальшою генералізацією у вигляді менінгококової септицемії (менінгококцемія) та запалення м'яких мозкових оболонок (менінгококовий менінгіт).
Менінгококи - грамнегативні диплококи, що складаються з двох бобовидних коків, які лежать увігнутими сторонами один до одного. Вони не мають спор, іноді утворюють ніжну капсулу. Часто розташовуються всередині лейкоцитів (але зустрічаються і поза клітиною). В мазках із культур можуть розташовуватись по одному, попарно і по чотири.
Для цих бактерій при вирощуванні на штучних середовищах характерний поліморфізм - вони змінюють розмір, форму, а при фарбуванні за Грамом можуть набувати різної інтенсивності забарвлення клітин, особливо при тривалому культивуванні. Виявлення чіткішого ставлення до забарвлення за Грамом можна досягти при використанні методики забарвлення за Грамом в модифікації Калини.
Менінгококи - аероби, ростуть при температурі
(37 +- 1) град. С і рН середовища 7,2-7,6. Характеризуються
високою потребою в ростових факторах, яка покривається внесенням
до поживного середовища крові або сироватки ссавців. Як джерело
вуглецю та азоту, менінгококи використовують амінокислоти. Для
росту вони вимагають щойно приготованих середовищ. Культивування
менінгококів проводять при підвищеній концентрації СО в атмосфері
2
вирощування (5-10%).
Ферментативні властивості менінгококів виражені слабо; серед вуглеводів вони здатні розщепити лише глюкозу і мальтозу.
При руйнуванні бактеріальних клітин звільняється сильний ендотоксин - ліпополісахаридний комплекс, який, викликаючи каскад реакцій організма у відповідь, може призвести до розвитку інфекційно-токсичного шоку.
Менінгокок не стійкий до дії зовнішніх факторів і досить швидко гине, а при низькій температурі губить здатність до утворення колоній. Тому, при доставці матеріалу в лабораторію необхідно запобігати його охолодженню! При нагріванні до 60 град. С менінгокок гине через 10 хвилин, кип'ятіння вбиває його за 30 секунд, аналогічний ефект дає ультрафіолетове опромінення. Бактерії чутливі також до дезінфікуючих речовин: 1% розчин фенолу викликає загибель N. meningitidis протягом 1 хвилини, так само діють на них 0,5-1% розчини хлораміну, 70% етанол, 3-5% розчини карболової кислоти.
Класифікація менінгококів базується на відмінностях в структурі полісахаридів капсули; виділяють серогрупи A, B, C, X, Y, Z, Z'(29E), W135, а також H, I, K та L.
Зверніть увагу: серогрупа D в даний час не визнана.
Існують певні епідеміологічні особливості в захворюваннях, що викликаються менінгококами різних серогруп. Серогрупи A, B, C, W135 та Y найчастіше викликають менінгіт. У більшості країн менінгококова інфекція, викликана менінгококами серогрупи В, типовіша для дітей до 5 років, а випадки захворювання, викликаного менінгококами серогруп С і А, частіше спостерігаються у віковій групі від 15 до 25 років. Менінгококи серогрупи С - найчастіша причина епідемій у Африці та Азії.
Проте, перебіг менінгококової інфекції і її лікування практично не залежать від серогрупи штаму-збудника. Істотним виключенням з цього правила є захворювання, викликані менінгококами "рідких" серогруп (W135, Y, X) і може вказувати на наявність у пацієнта вродженого дефіциту термінальних компонентів комплементу, різко знижену резистентність до менінгококової інфекції і можливість повторних захворювань.
2.2. Мікроорганізми роду Haemophilus
Рід Haemophilus належить до родини Pasterellaceae, налічує 15 видів (за "Визначником бактерій Берджі" (IX видання, 1994). Представники роду являють собою дрібні (до 0,3 мкм) поліморфні нерухливі кокобактерії або палички (іноді коки, ниткоподібні бактерії), не здатні утворювати спори. За Грамом забарвлюються негативно, належать до факультативних анаеробів. Для свого росту вимагають спеціальних факторів: X (протогем або протопорфірин) та V (никотинамідаденіндинуклеотид (NAD) або NAD-фосфат).
