МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Н А К А З
16.05.2005 № 218
Про посилення заходів з діагностики та профілактики іксодових кліщових бореліозів в Україні
Епідемічна ситуація з іксодових кліщових бореліозів (ІКБ) в Україні з кожним роком ускладнюється. Дані офіційної реєстрації ІКБ, введеної в Україні у 2000 р., залишаються неповними, але й вони свідчать, що за рівнем захворюваності і поширеності, важкістю клінічного перебігу ІКБ є однією з найбільш актуальних проблем сучасної інфекційної патології багатьох країн Європи.
Несвоєчасна діагностика призводить до появи хронічних форм захворювання (3,5-10,6% випадків), довготривалої непрацездатності, інвалідизації, а подекуди - і до летальних випадків.
Останнім часом не в повному обсязі проводиться комплексне обстеження вогнищ ІКБ як природньо-вогнищевого захворювання з залученням фахівців ветеринарної служби.
З метою удосконалення лабораторної діагностики, організації належного епідеміологічного нагляду та підвищення якості профілактичних заходів іксодових кліщових бореліозів НАКАЗУЮ:
1. Покласти на лабораторію трансмісивних вірусних інфекцій Львівського науково-дослідного інституту епідеміології та гігієни МОЗ України функції Українського науково-методичного центру з вивчення проблеми іксодових кліщових бореліозів.
2. Затвердити:
2.1. Методичні рекомендації з епідеміології, діагностики та профілактики іксодового кліщового бореліозу (хвороби Лайма) в Україні (додається).
2.2. Положення про Український науково-методичний центр з вивчення проблеми іксодових кліщових бореліозів (додається).
3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, Севастопольської міської державної адміністрації та Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської державної адміністрації:
3.1. Забезпечити проведення не рідше 1 разу в рік семінарів з питань діагностики, клініки, епідеміології та лікування іксодових кліщових бореліозів.
3.2. Забезпечити раннє виявлення, обстеження та лікування на ІКБ.
3.3. Забезпечити здійснення первинної медичної допомоги особам, що постраждали від укусу кліщів.
3.4. Активізувати проведення інформаційно-просвітницької роботи серед населення з питань профілактики інфекцій, що передаються іксодовими кліщами.
4. Головним державним санітарним лікарям Автономної Республіки Крим, областей, міст Києва та Севастополя, водного, залізничного та повітряного транспорту:
4.1. Забезпечити облік, реєстрацію та комплексне епідеміологічне обстеження випадків захворювання на хворобу Лайма. Копії карт епідеміологічного розслідування направляти до Центральної СЕС МОЗ України.
5. Українському науково-методичному центру з вивчення проблеми іксодових кліщових бореліозів:
5.1. Забезпечити постійну організаційно-методичну, консультативну і практичну допомогу установам санітарно-епідеміологічної служби у проведенні діагностики, профілактики іксодових кліщових бореліозів та епіднагляд за ними.
5.2. Проводити аналіз та прогнозування захворюваності населення на іксодові кліщові бореліози та рівня імунітету.
5.3. Здійснювати виявлення та облік природних вогнищ бореліозів, прогнозування їх активності та обгрунтування об'ємів і термінів проведення заходів по оздоровленню вогнищ.
5.4. Розробити систему епідеміологічного нагляду за іксодовими кліщовими бореліозами.
6. Центральній санітарно-епідеміологічній станції МОЗ України:
6.1. Проводити аналіз захворюваності на іксодові кліщові бореліози з метою вдосконалення епідеміологічного нагляду, покращання профілактичних заходів та надання практичної допомоги.
7. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника директора Департаменту державного санітарно-епідеміологічного нагляду Мухарську Л.М.
Заступник МіністраС.П.Бережнов
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
16.05.2005 № 218
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
з епідеміології, діагностики та профілактики іксодового кліщового бореліозу (хвороби Лайма) в Україні
Методичні рекомендації з епідеміології, діагностики та профілактики іксодового кліщового бореліозу (хвороби Лайма) призначені для лікарів-епідеміологів, лікарів-інфекціоністів, лікарів-бактеріологів, лікарів-терапевтів, лікарів інших спеціальностей, а також для біологів, акарологів, зоологів.
Методичні рекомендації розроблені згідно з існуючими положеннями з епідеміології, діагностики та профілактики іксодового кліщового бореліозу з урахуванням сучасних досягнень та нових відомостей з біології збудників.
Хвороба Лайма (синоніми: Лайм-бореліоз, іксодовий кліщовий бореліоз, Lyme disease - англ., la maladie de Lyme - франц., Die Lyme-Krankheit - нім.) - інфекційне трансмісивне природно-вогнищеве захворювання, збудниками якого є спірохети комплексу Borrelia burgdorferi sensu lato, а переносниками - іксодові кліщі. Захворювання характеризується поліморфізмом клінічних проявів, серед яких найбільш характерними є ураження шкіри, нервової системи, опорно-рухового апарату, серця, перебігає як у маніфестній, так і в латентній формах, має схильність до рецидивів і хронічного перебігу. Особливе занепокоєння викликає високий відсоток пізніх уражень різних систем і органів через несвоєчасну діагностику, що призводить до хронічних проявів (3,5-10,6% випадків), довготривалої непрацездатності, інвалідизації, а подекуди - і до летальних випадків.
Різноманітні клінічні прояви ХЛ (еритема Афцеліуса, кліщова кільцевидна еритема, акродерматит, хронічний атрофічний акродерматит, лімфаденоз шкіри, серозний менінгіт, радикулоневрит, лімфоцитарний менінгорадикулоневрит Баннварта (синдром Баннварта), хронічний артрит та ін.) відомі вже більше 100 років, - від 1883 р., коли вперше захворювання було описане A. Buchwald під назвою хронічного атрофічного акродерматиту. В 1977 р. A. Steere і співавт. описали епідемічний спалах "ювенільного ревматоїдного артриту" серед дітей в мм. Лайм, Олд Лайм і Іст Хаддам штату Конектикут. Вони назвали це захворювання "Лайм-артрит" і пов'язали його виникнення з покусами іксодових кліщів. До початку 80-х рр. ХЛ в США і хронічна мігруюча еритема (ХМЕ) у Європі розглядались як дві самостійні нозологічні одиниці. Збудник Лайм-артриту - спірохети - були виявлені в 1981 р. Willy Burgdorfer у вмісті кишківника дорослих іксодових кліщів Ixodes scapularis (I. damminii), а у 1982 р. виділена культура цих бактерій від пацієнта з хворобою Лайма. На честь дослідника спірохети і отримали свою назву - Borrelia burgdorferi. Це відкриття, а також розробка методів культивування B. burgdorferi, стало початком інтенсивного вивчення клініки, епідеміології, екології та профілактики хвороби Лайма в США і ряді країн Європи.
Згідно з "Міжнародною статистичною класифікацією хвороб і пов'язаних медичних проблем" (МКБ-10) та "Міжнародною номенклатурою хвороб" (Женева, 1985) дана уніфікована назва Lyme disease, що перекладається як хвороба Лайма.
За рівнем захворюваності і поширеності, важкістю клінічного перебігу ХЛ є однією з найбільш актуальних проблем сучасної інфекційної патології Північної Америки, Азії і багатьох країн Європи. В США, де ХЛ складає більше 90% всіх зареєстрованих захворювань, що передаються членистоногими, щорічно офіційно реєструється від 12 до 40 тис. випадків захворювання на бореліоз. Тільки у 2002 р. від цього захворювання тут померло 22 особи у віці від 2 до 86 років. В Європі показник захворюваності може складати до 500 на 100 тис. населення.
Про перші випадки захворювання людей на ХЛ в Україні відомо з 1994 р., офіційна реєстрація захворювання ведеться з 2000 року. З покращанням діагностики кількість випадків ІКБ безперервно зростає. В Україні за 2000-2004 рр. було виявлено 562 випадки ХЛ. Згідно із "Переліком ензоотичних територій України з туляремії, лептоспірозу, інших особливо небезпечних інфекцій та заходами їх профілактики на 1999-2003 рр." серед усіх регіонів України лише на території Кіровоградської та Луганської областей не зареєстровані випадки захворювання на ХЛ.
У 1995-2004 рр. у Львівському НДІЕГ за запитами лікувально-профілактичних закладів лабораторно обстежено 1907 хворих з 20 областей України. При цьому виявлено 1108 (58,1%) серопозитивних осіб, з яких діагноз "ХЛ" підтверджено у 412 (37,2%) випадках. Дослідженнями, проведеними у Львівському НДІЕГ, підтверджена значна роль збудників ІКБ в інфекційній патології населення: ураження ОРА виявлено у 18,3% хворих, ССС - у 10,7% з діагностованими ХЛ, встановлено, що збудник ХЛ є причиною виникнення етіологічно недіагностованих 16,7% неврологічних та 20,7% ревматологічних захворювань. Доведено, що основним переносником збудників ХЛ є кліщі I. ricinus, які домінують або субдомінують в більшості біотопів України, у зв'язку з чим можна прогнозувати існування природних вогнищ ХЛ на значних теренах України. За результатами ідентифікації перших українських ізолятів Borrelia burgdorferi sensu lato показано, що в межах України циркулюють не менш ніж 4 геновиди цього комплексу, три з яких є патогенними для людини. До 57% населення має контакт із збудниками бореліозу. Відмічена значна урбанізація природних вогнищ ХЛ. Діагностовані випадки мікст-інфекції ХЛ-кліщовий енцефаліт у хворих у 8 областях свідчать про нову проблему інфекційної патології та про існування поєднаних природних вогнищ цих інфекцій.
Етіологія. Збудники ХЛ (родина Spirochaetaceae, рід Borrelia, вид Borrelia burgdorferi) відносяться до родини спірохет, які складають велику гетерогенну групу спіралеподібних рухливих організмів. Відомо понад 30 споріднених видів борелій, які викликають захворювання людини і тварин і передаються кліщами. Всі вони морфологічно схожі, подібні до трепонем, але більші за них і за формою нагадують штопороподібну звивисту спіраль. В інших видів борелій B. burgdorferi відрізняється значною довжиною (до 50 мкм, в середньому 20-30 мкм) при мінімальній (від 0,2 до 0,3 мкм) товщині і порівняно невеликою кількістю джгутиків. Розміри борелій дуже варіюють навіть в межах одного штаму, що в значній мірі залежить від швидкості росту клітин і частоти їх поділу. Борелії, виділені з різних джерел (шкіра, кров і СМР), крім розміру, мають й інші морфологічні відмінності: форму клітини, кількість джгутиків, т. ін. Однозначної думки щодо зв'язку між розмірами і патогенністю борелій не існує.
Фенотипове розмаїття борелій зумовлене нестабільністю їх білкової (антигенної) структури, яка різниться не тільки у борелій різних генотипів, але й у ізолятів одного геновиду. Борелії мають групи антигенів: поверхневі, джгутиковий і цитоплазматичний. В складі борелій відомо більше 100 білків, з них близько 30 поверхневих імуногенетичних білків містить зовнішня оболонка мікробної клітини. Молекулярна вага цих білків, які, по мірі їх виявлення, позначали як Osp (outer surface (lipo)protems) A, OspB, OspC, OspD, OspE, OspF, OspG, і т. д., коливається в межах 10-100 kDa. Білки, що знаходяться на зовнішній оболонці, визначають видову належність збудника і є основними імуногенами. Багато з антигенних детермінант зовнішньої оболонки подібні до таких у борелій інших видів і навіть бактерій, що зумовлює можливість перехресту в імунологічних реакціях. За методом Грама спірохета не фарбується. Аніліновими фарбниками борелії фарбуються інтенсивніше за трепонем.
Збудники бореліозів етіологічно неоднорідні. На сьогодні за відмінностями в нуклеотидних послідовностях ДНК (за структурою геному) розрізняють від 10 до 16 геновидів борелій і ця кількість, мабуть, не є остаточною. Всі знані геновиди утворюють комплекс B. burgdorferi sensu lato, представники якого нерівномірно розподілені в межах нозоареалу ХЛ. В даний час до видів, асоційованих з хворобою Лайма відносять виявлені в Євразії - B. afzelii, B. garinii, B. garinii (тип N T29), B. japonica, B. lusitaniae (група PotiB2), B. tanukii, B. turdi, B. valaisiana (група VS116); поширені в США - B. burgdorferi sensu stricto, B. andersoni і B. bissetis. Патогенність для людини доведена для B. burgdorferi sensu stricto (штам Pka2), B. afzelii (штам PKo) и B. garinii (штам PBi).
Геномні відмінності можуть мати клінічне значення, оскільки вони визначають антигенну структуру збудників, від якої в певній мірі залежить симптомокомплекс хвороби. Різні геновиди борелій почасти визначають відмінності клінічної картини захворювання. Розвиток артритів частіше викликають B. burgdorferi s. stricto, неврологічна маніфестація більш характерна для B. garinii, а шкірні прояви (хронічний атрофічний акродерматит) частіше зустрічаються при інфекції B. afzelii. Особливості клінічної картини при перебігу ХЛ у хворих в різних точках нозоареалу цієї інфекції можуть бути спричинені генетичною гетерогенністю комплексу B. burgdorferi sensu lato. З урахуванням цих фактів під терміном "хвороба Лайма" сьогодні слід розуміти цілу групу етіологічно самостійних іксодових кліщових бореліозів (ІКБ), в т. ч. безпосередньо й ХЛ. Згідно до цього в подальшому тексті буде використовуватись назва "Іксодові кліщові бореліози (ІКБ)".
Епідеміологія. ІКБ - зооноз (деякі вчені розглядають ІКБ і як зооантропоноз, і як антропозооноз) з природною вогнищевістю і трансмісивним механізмом передачі збудника, тісно пов'язаним з іксодовими (пасовищними) кліщами і їх природними хазяями - прокормлювачами кліщів. В циркуляції борелій теоретично можуть відігравати роль всі тварини, з якими іксодові кліщі пов'язані трофічно. Тому джерелом і резервуаром збудника ІКБ, як будь-якого зоонозу в природних вогнищах, слугують близько 130 видів ссавців, серед яких провідна роль належить гризунам, а також майже 100 видів птахів. Серед теплокровних носіїв в кожному вогнищі ІКБ до циркуляції збудника можуть бути причетні 2-3 основних і до 10-15 додаткових видів дрібних ссавців та не менша кількість птахів. В Україні спонтанна інфікованість бореліями встановлена у рудої, звичайної і підземної полівок, домашньої, жовтогорлої і польової мишей, звичайної і малої бурозубок.
Поблизу населених пунктів на територіях з розвинутим тваринництвом в епізоотичний процес залучаються сільськогосподарські і свійські тварини, однак їх значення як резервуару інфекції незначне, оскільки в периферійній крові цих тварин збудники ІКБ практично відсутні.
Життєва схема борелій тісно пов'язана з життєвими схемами іксодових кліщів, які є основними переносниками збудника ХЛ. Завдяки наявності трансоваріальної і трансфазної передачі борелій, іксодові кліщі одночасно виконують також роль їх резервуару.
