МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Н А К А З
22.12.2003 № 598
Про удосконалення лабораторної діагностики рикетсіозів
Ефективність діагностики рикетсійних інфекцій залежить від організації роботи лабораторій та правильності проведення досліджень.
В Україні у 2002 р. зареєстровано 86 випадків захворювань на рикетсіози, в тому числі 1 випадок захворювання на хворобу Бриля та 85 - на марсельську гарячку.
Високі показники ураженості населення педикульозом, потенційні джерела інфекції - хвороба Бриля свідчать про існування реальної загрози виникнення та розповсюдження захворювань на епідемічний висипний тиф. У лютому 2003 року в Миколаївській області у жінки 35 років з педикульозом та її дитини 10 років за результатами серологічних досліджень Львівським НДІ епідеміології і гігієни ретроспективно встановлено перенесену раніше висипнотифозну інфекцію.
Аналіз якості лабораторної діагностики в областях проводиться без урахування даних імунологічних досліджень, правильності та ефективності використання методів лабораторного контролю.
Залишається незадовільним забезпечення імунобіологічними діагностичними препаратами, оскільки більшість з них виробляється за кордоном. З 2000 р. в країні були припинені дослідження на волинську гарячку, між тим, при дослідженні в реакції зв'язування комплементу у трьох осіб із 41 обстеженого (Запорізька, Львівська, Черкаська області) були виявлені позитивні результати (титр 1:10).
З метою оптимізації лабораторної діагностики рикетсіозів, запровадження єдиної системи організації і проведення діагностики НАКАЗУЮ:
1. Затвердити Методичні рекомендації з лабораторної діагностики рикетсіозів (додається).
2. Призначити керівником Українського центру з рикетсіозів завідувача лабораторії рикетсійних інфекцій Львівського науково-дослідного інституту епідеміології та гігієни (Курганова І.І.).
3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської міської державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської державної адміністрації, головним державним санітарним лікарям Автономної Республіки Крим, областей, міст Києва та Севастополя, водного, залізничного, повітряного транспорту:
3.1. Забезпечити своєчасну імуносерологічну діагностику хворих з підозрою на рикетсійні захворювання відповідно до наказів МОЗ України від 21.12.93 № 246 "Про удосконалення заходів профілактики епідемічного висипного тифу та хвороби Бриля" та від 14.04.97 № 115 "Про заходи щодо профілактики та виявлення захворювань на гарячку Ку".
3.2. Забезпечити організацію роботи лабораторій та дослідження на рикетсіози з урахуванням відповідно до затверджених Методичних рекомендацій.
3.3. Координацію роботи з лабораторної діагностики рикетсіозів та організаційне-методичне керівництво покласти на лабораторії відділів особливо небезпечних інфекцій закладів держсанепідслужби.
3.4. Забезпечити лабораторії лікувально-профілактичних закладів та установ санепідслужби необхідним переліком діагностичних імунобіологічних препаратів.
4. В.о. директора Львівського науково-дослідного інституту епідеміології та гігієни МОЗ України (Тарасюк А.А.), керівнику Українського центру з рикетсіозів (Курганова І.І.):
4.1. Здійснювати консультативні та підтверджуючі дослідження сироваток крові хворих, диференціацію первинної та повторної висипнотифозної інфекції, гострих та хронічних форм інших рикетсіозів, визначення класів імуноглобулінів.
4.2. Проводити індикацію та ідентифікацію збудників рикетсіозів в біологічних об'єктах з вогнищ інфекцій.
5. Директору ДП "Центр імунобіологічних препаратів" (Сельнікова О.П.) звернутися до НВО "Мікроген" (Росія) з метою перереєстрації препаратів для діагностики збудників рикетсіозів.
6. Головним державним санітарним лікарям санепідстанцій Автономної Республіки Крим, областей, міст Києва та Севастополя:
6.1. Забезпечити організаційно-методичне керівництво з лабораторної діагностики рикетсіозів, аналіз стану і ефективності її по регіону та підготовку спеціалістів.
6.2. Проводити щорічно аналіз наявності та використання діагностичних імунобіологічних препаратів в закладах охорони здоров'я, що проводять лабораторну діагностику рикетсіозів.
7. Головному лікарю Центральної санепідстанції МОЗ України (Некрасова Л.С.):
7.1. Здійснювати організаційно-методичне керівництво з лабораторної діагностики рикетсіозів в країні та контроль за її ефективністю.
7.2. Щорічно проводити аналіз стану лабораторної діагностики та надавати відповідні рекомендації.
8. Контроль за виконанням наказу покласти на директора Департаменту державного санітарно-епідеміологічного нагляду Бережнова С.П.
Перший заступник Міністра, Головний державний санітарний О.В.Лапушенколікар України
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
22.12.2003 № 598
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
з лабораторної діагностики рикетсіозів
Рикетсійні інфекції являють серйозну загрозу здоров'ю людей і потребують ефективного епідеміологічного нагляду. Небезпека виникнення цих захворювань, можливість локальних спалахів зумовлена наявністю потенційних джерел інфекції (рецидивні форми - хвороба Бриля) і значним розповсюдженням переносників збудників рикетсіозів.
Складність клінічної діагностики хвороби Бриля, нераціональне використання лабораторних методів досліджень, відсутність єдиних регламентацій щодо вибору методів лабораторної діагностики цієї інфекції, призводять до того, що більшість захворювань на хворобу Бриля не діагностуються і реєструються під іншими діагнозами.
Захворювання на волинську (п'ятиденну) гарячку останні роки в Україні не реєструються, однак, епідемічний процес цієї інфекції характеризується активним формуванням імунного прошарку серед населення, в тому числі серед дітей та молоді, виявленням збудника в переноснику та ретроспективною діагностикою спорадичних захворювань. Це вимагає налагодження епідеміологічного нагляду і, в першу чергу, лабораторної діагностики.
Широке розповсюдження Ку-рикетсійної інфекції в країні, наявність ензоотичних територій, неповна і несвоєчасна діагностика гострих захворювань, неадекватне лікування хворих, зумовлюють зростання затяжних та хронічних форм гарячки Ку з важкими ураженнями органів кровообігу, сечостатевої системи, печінки та ін. Тільки лабораторно можна діагностувати ці захворювання.
Потребує удосконалення лабораторна діагностика рикетсіозів групи кліщової плямистої гарячки, як на ензоотичних територіях, так і при виникненні завізних випадків.
Характеристика рикетсіозів
Рикетсіози об'єднують велику групу антропонозних і зоонозних (з природною вогнищевістю) інфекцій, збудниками яких є внутрішньоклітинні мікроорганізми - рикетсії. Трансмісія збудника цих захворювань здійснюється комахами і членистоногими. Це гострогарячкові захворювання різного ступеня важкості з наявністю, як правило, висипу на шкірі і ураженням ендотелію судин. При Ку та волинській (п'ятиденній) гарячках висип на шкірі у більшості хворих відсутній.
Відомі на сьогодні рикетсійні захворювання людини, з урахуванням біологічних (антигенних) ознак збудника, особливостей епідеміології, патогенезу та клінічного перебігу, розділені на п'ять головних груп. Об'єднані в групи рикетсійні захворювання, характеризуються наявністю перехресного імунітету, обумовленого спільністю антигенної структури збудників. Окремі нозологічні форми в групах диференціюються методом серологічного аналізу із застосуванням специфічних рикетсійних антигенів. Необхідно враховувати наявність внутрішньогрупових серологічних реакцій при діагностиці рикетсіозів серологічними методами. Міжгрупових перехресних серологічних реакцій при рикетсіозах не спостерігається.
Основні групи рикетсіозів:
I. Група висипного тифу
1. Епідемічний або вошивий висипний тиф. Збудник Rickettsia (R.) prowazekii. Джерело інфекції - людина, хвора на епідемічний або рецидивний висипний тиф, переносник - одежна і головна воші. Захворюваність має епідемічний характер. Перебіг хвороби важкий з розеольозно-петехіальним або петехіальним висипом на шкірі і тифозним статусом. Летальність, особливо серед людей середнього і похилого віку, може становити 20-25%.
Рецидивною формою епідемічного висипного тифу є хвороба Бриля або спорадичний висипний тиф. Виникає в результаті активізації рикетсій Провачека після тривалої латенції в організмі у людей, які раніше перехворіли на епідемічний висипний тиф. Перебіг хвороби легкої або середньої важкості, часто в атиповій формі, що утруднює клінічну діагностику. При наявності завошивленості хворі можуть бути джерелом інфекції з виникненням епідемічного висипного тифу.
2. Ендемічний або щурячий висипний тиф. Збудник - R. mooseri (R.typhi). Джерело інфекції - щурі і миші, переносник збудника щурячі блохи і воші. Захворюваність має спорадичний характер в ендемічних районах: в портах басейнів Балтійського, Північного, Середземного, Чорного, Каспійського морів, на Американському, Австралійському та Азіатському континентах. Перебіг хвороби середньої важкості з розеольозно-папульозним висипом на шкірі.
II. Група кліщової плямистої гарячки
Захворювання цієї групи рикетсіозів характеризуються природною вогнищевістю, розповсюджені на ендемічних для кожного рикетсіозу територіях. Для збудників даних хвороб, об'єднаних в підрід Dermacentroxenus (D.), характерно розмноження не тільки в цитоплазмі, але й у ядрі клітини.
1. Плямиста гарячка Скелястих гір або кліщовий рикетсіоз Америки. Збудник - R.(D.) rickettsii. Джерело інфекції - дикі гризуни, домашні тварини, собаки, кліщі (трансоваріальна передача), переносники збудника - іксодові кліщі. Захворюваність має спорадичний характер в ендемічних районах. Перебіг хвороби важкий з рясним петехіальним, іноді геморагічним, висипом на шкірі; летальність при окремих різновидах рикетсіозу (висипний тиф Сан - Пауло) сягає 70-90%.
2. Марсельська або середземноморська, гарячка. Збудник - R.(D.) conorii, джерело і переносник збудника - південний собачий кліщ - Rhipicephalus sanguineus (трансоваріальна передача). Захворюваність спорадична в ендемічних районах в басейнах Середземного, Чорного, Каспійського морів, Північній Африці, Південно-Східній Азії, може проявлятись епідемічними спалахами. Перебіг хвороби доброякісний з наявністю первинного афекту на місці укусу кліща, регіонарного лімфаденіту, плямисто-папульозного висипу на шкірі.
3. Кліщовий рикетсіоз або кліщовий висипний тиф Північної Азії. Збудник - R.(D.) sibirica. Джерело збудника - кліщі (трансоваріальна передача), дрібні ссавці, переносник - іксодові кліщі. Захворюваність спорадична в ендемічних районах Сибіру, Далекого Сходу, Середньої Азії. Перебіг хвороби доброякісний з наявністю первинного афекту, регіонарного лімфаденіту, плямисто-папульозного висипу на шкірі.
4. Віспоподібний або везикульозний рикетсіоз. Збудник - R.(D.) akari (murinus). Джерело інфекції - домові миші, чорні та сірі щурі, переносник - гамазові кліщі. Рідко зустрічається в ендемічних районах України, Молдови, Північної Америки. Перебіг хвороби доброякісний з первинним афектом, регіонарним лімфаденітом, плямисто-папульозно-везикульозним висипом.
5. Північноавстралійський кліщовий висипний тиф. Збудник - R.(D.) australis. Зустрічається в Австралії у вигляді спорадичних захворювань з наявністю первинного афекту, регіонарного лімфаденіту, плямисто-папульозного висипу на шкірі.
III. Група пневмотропних рикетсіозів (група гарячки Ку)
1. Гарячка Ку. Збудник - Coxiella burnetii. Розповсюджена повсюдно, особливо в районах інтенсивного тваринництва. Джерело інфекції - дикі і сільськогосподарські тварини, птахи. Зараження людини відбувається аерогенним, аліментарним, контактним і, можливо, трансмісивним (кліщі) шляхами. Клінічна картина поліморфна, інколи спостерігається розеольозно-папульозний висип на шкірі.
IV. Група пароксизмальних рикетсіозів
1. Волинська або п'ятиденна гарячка. Збудник - Rochalimea (Bartonella) guintana. Джерело інфекції - хвора людина або носій збудника (бактеріємія) після перенесеного захворювання, переносник збудника - одежна і головна воші. Захворюваність має спорадичний характер або у вигляді епідемічних спалахів. Перебіг хвороби доброякісний, середньої важкості з рецидивуючою гарячкою, іноді з розеольозно-петехіальним висипом на шкірі.
V. Група цуцугамуші
Японська річкова гарячка або гарячка цуцугамуші. Збудник - R. orientalis. Рикетсіоз зустрічається на Далекому Сході, в Південно-Східній та Центральній Азії. Джерело інфекції - кліщі роду Trombicula (трансоваріальна передача), гризуни, переносник - личинки червонотілкових кліщів. Захворюваність спорадична або у вигляді епідемічних спалахів в ендемічних районах. Перебіг хвороби важкий, з первинним афектом, регіонарним лімфаденітом і генералізованою лімфоаденопатією, плямисто-папульозним висипом на шкірі.
Порівняльна характеристика методів діагностики
В Україні епідеміологічне значення можуть мати рикетсіози всіх груп, окрім гарячки цуцугамуші, яка реєструється в зонах тропічного клімату. Відповідно, лабораторна діагностика повинна здійснюватись відносно рикетсіозів груп висипного тифу, кліщової плямистої гарячки, волинської та Ку-гарячок.
Клінічна діагностика рикетсіозів досить важка. Переважно легкий, а іноді й атиповий клінічний перебіг захворювань, розмаїття клінічних проявів значно утруднюють клінічну діагностику, особливо при виникненні захворювань на територіях, де зовсім або тривалий час рикетсійна інфекція не реєструвалась, а епідеміологічна насторога до цих інфекцій у медичних працівників залишається на низькому рівні. За даними багаторічних спостережень в Україні клінічно діагноз висипного тифу майже не виставляється: 4,5-5,0% хворим при госпіталізації встановлювався діагноз висипного тифу (хвороби Бриля), решті хворим - на основі результатів лабораторного обстеження. Інші діагнози при госпіталізації були: тифо-паратифозне захворювання - 6,9%, грип та ГРВІ - 62,1%, пневмонія - 13,0%, та інші.
