МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
НАКАЗ
від 4 квітня 2008 року N 181
Про затвердження методичних рекомендацій "Епідеміологічний нагляд за інфекціями області хірургічного втручання та їх профілактика"
З метою удосконалення протиепідемічних та профілактичних заходів щодо післяопераційних інфекцій області хірургічного втручання наказую:
1. Затвердити методичні рекомендації "Епідеміологічний нагляд за інфекціями області хірургічного втручання та їх профілактика" (додається).
2. Департаменту державного санітарно-епідеміологічного нагляду МОЗ України (Пономаренко А. М.) довести ці методичні рекомендації до відома керівників установ і закладів державної санітарно-епідеміологічної служби, лікувально-профілактичних установ, наукових закладів епідеміологічного профілю в установленому порядку.
3. Контроль за виконанням наказу покласти на директора Департаменту державного санітарно-епідеміологічного нагляду МОЗ України Пономаренка А. М.
|
Перший заступник Міністра,Головний державнийсанітарний лікар України |
М. Г. Проданчук |
|
|
Методичні рекомендації"Епідеміологічний нагляд за інфекціями області хірургічного втручання та їх профілактика"
Методичні рекомендації призначені для лікарів-епідеміологів, лікарів-хірургів, лікарів-стоматологів та лікарів інших спеціальностей хірургічного профілю, а також організаторів охорони здоров'я.
Методичні рекомендації розроблені відповідно до існуючих положень з епідеміології, діагностики та профілактики післяопераційних гнійно-запальних інфекцій з урахуванням сучасних досягнень та нових відомостей.
Вперше запропоновано комплекс заходів щодо організації у закладах охорони здоров'я хірургічного профілю системи епідеміологічного нагляду за внутрішньолікарняними гнійно-запальними інфекціями області хірургічного втручання (далі - ІОХВ) з метою боротьби з ними. Розроблений регламент обліку та реєстрації можливих клінічних форм ІОХВ відповідно до міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я (МКХ) 10-го перегляду.
Відповідно до стандартів епідеміологічного нагляду, рекомендованих ВООЗ, пропонуються критерії визначення випадку внутрішньолікарняних інфекцій (далі - ВЛІ) для активного виявлення післяопераційних гнійно-запальних інфекцій шляхом епідеміологічної діагностики та методики їх проведення.
Дано рекомендації щодо науково-обґрунтованого мікробіологічного моніторингу за об'єктами навколишнього середовища закладів охорони здоров'я хірургічного профілю, стратифікації показників з урахуванням факторів ризику розвитку ІОХВ та методи розрахунків визначення фонової захворюваності за результатами щоденної реєстрації цих інфекцій.
Запропонована система епідеміологічного нагляду за ІОХВ складається з трьох взаємопов'язаних функціональних підсистем: інформаційної, діагностичної та управлінської. Повна, якісна та оперативна реалізація інформаційної підсистеми передбачає використання критеріїв стандартних визначень ІОХВ, реєстрації всіх можливих клінічних форм післяопераційних гнійно-запальних інфекцій, мікробіологічного контролю за резистентності до антибактеріальних препаратів мікроорганізмів, виділених від хворих на ці інфекції.
Рекомендовано сучасні підходи до впровадження профілактичних заходів післяопераційних гнійно-запальних інфекцій. Реалізація основних положень документа сприятиме організації в стаціонарах ефективної системи епідеміологічного нагляду за ІОХВ з подальшою розробкою ефективних профілактичних та протиепідемічних заходів щодо запобігання виникненню цієї групи ВЛІ.
Впровадження методичних рекомендацій "Епідеміологічний нагляд за інфекціями області хірургічного втручання та їх профілактика" дозволить уніфікувати стандарти визначення ІОХВ, поліпшити виявлення та реєстрацію ВЛІ, повноцінне проводити оперативний і ретроспективний аналізи щодо епідемічної ситуації в окремому стаціонарі та країні в цілому.
Наведені в документі профілактичні заходи, які базуються на даних доказової медицини, сприятимуть кращому розумінню необхідності їх впровадження у хірургічних стаціонарах, і, як кінцевий результат - зниженню рівня захворюваності на ІОХВ та соціально-економічних збитків, пов'язаних з цими інфекціями.
1. Основні визначення та терміни
Внутрішньолікарняна інфекція (далі - ВЛІ) за визначенням ВООЗ - будь-яке клінічно розпізнане інфекційне захворювання мікробного походження, яка вражає хворого в результаті його госпіталізації в стаціонар, або звернення до лікарняного закладу за медичною допомогою, або будь-яке інфекційне захворювання персоналу лікарні, що розвинулося внаслідок його професійної діяльності, незалежно від часу появи симптомів захворювання.
Інфекція області хірургічного втручання (далі - ІОХВ) за визначенням CDC - це гнійно-запальна інфекція, яка виникла протягом 30 діб після операції у разі відсутності імплантату, трансплантату та протезного пристрою, або протягом 1 року при встановленні імплантату, трансплантату та протезного пристрою.
ІОХВ не вважається внутрішньолікарняним за умови ускладнення або продовження інфекції, яка мала місце у пацієнта до операції, за виключенням випадків, коли виявлення нового мікроорганізму або зміни характеру клінічної симптоматики дозволяє з високим ступенем вірогідності запідозрити набуття нової інфекції.
Імплантат - інородне тіло (приклади: протез сердечного клапану, біотрансплантат судини, штучне серце, протез голівки стегна), яке імплантується в організм хірургічним шляхом.
Епідеміологічний нагляд за ІОХВ - це система моніторингу за епідемічним процесом (носійство, захворюваність, летальність), факторами та умовами, що впливають на їх виникнення, розповсюдження, аналіз та узагальнення наявної інформації для розробки профілактичних та протиепідемічних заходів.
Інфекційний контроль (далі - ІК) - комплекс організаційних, профілактичних та протиепідемічних заходів, спрямованих на попередження виникнення та поширення ІОХВ, що базується на результатах епідеміологічної діагностики.
Фоновий рівень захворюваності - мінімальний рівень захворюваності на ІОХВ, який притаманний певному стаціонару. Фоновий рівень установлюється на підставі епідеміологічного спостереження (не менше 3-х років) та епідеміологічного аналізу. Перевищення фонового рівня захворюваності свідчить про епідемічне неблагополуччя в стаціонарі або можливе виникнення спалаху ІОХВ, що потребує ретельного аналізу та перегляду протиепідемічних заходів.
Асептика - це комплекс заходів, що спрямовані на попередження попадання мікроорганізмів в рану, яка передбачає: все, що стикається з раною (руки медичного персоналу, інструменти, перев'язувальний матеріал, операційна білизна тощо), має бути стерильним.
Антисептика - це комплекс заходів, що спрямовані на боротьбу з мікроорганізмами, що потрапили в хірургічну рану.
Дезінфекційні заходи (далі - дезінфекція) - заходи щодо знищення у внутрішньому стаціонарному середовищі (повітря, медичні інструменти та обладнання, устаткування, предмети догляду за хворими тощо) збудників ІОХВ.
Всі медичні інструменти та обладнання, предмети догляду за хворими залежно від ступеня ризику інфікування пацієнтів, пов'язаного з використанням цих предметів, можна розділити на три категорії: а) "критичні інструменти" і предмети догляду, б) "напівкритичні інструменти" і предмети догляду, в) "некритичні інструменти" і предмети догляду.
Критерії визначення ІОХВ - сукупність клінічних, мікробіологічних, лабораторних та інших показників, необхідних для підтвердження наявності інфекції. Клінічний діагноз та вибір лікування ІОХВ встановлюється хірургом. Критерії визначення ІОХВ призначені для епідеміологічної діагностики.
Критерії визначення ІОХВ має ряд важливих принципів. По-перше, дані, на підставі яких виявляється і потім класифікується ІОХВ, представляють собою різні комбінації клінічних ознак, а також результатів лабораторних та інших видів діагностичних досліджень. Клінічні дані отримають шляхом безпосереднього спостереження за станом хворого або огляду медичної картки пацієнта або іншої статистичної документації, які є в лікарні. Лабораторні дані включають результати бактеріологічних посівів і мікроскопічних досліджень. Додаткові дані забезпечуються іншими методами діагностичних досліджень: рентгенографія, ультразвуковими (УЗД), ендоскопії, біопсії або пункції тощо. По-друге, є прийнятним критерієм, щодо наявності інфекції, є діагноз хірурга, основаного на результатах безпосереднього спостереження під час хірургічного втручання, ендоскопічного дослідження або іншої діагностичної процедури, або поставленого на підставі клінічних даних, якщо немає доведених даних, що заперечує подібний діагноз (наприклад, якщо запис помилково занесено в карту іншого хворого або діагноз встановлений попередньо і не підтверджується наступними дослідженнями). Однак для інфекцій деяких локалізацій, діагноз лікаря повинний бути обґрунтований з призначенням відповідної антимікробної терапії. Інфекція розцінюються як ІОХВ також у випадку, коли інфекція виникає у лікарні, а проявляється після виписки. Крім того, до категорії ІОХВ не відносяться випадки, коли інфікування відбувається в умовах, коли інфекція представляє собою ускладнення або подовження інфекції або інфекцій, які були наявні в момент госпіталізації хворого, за виключенням випадків, коли виявлення нового патогенного мікроорганізму або зміни характеру клінічної симптоматики дозволяє з високим ступенем вірогідності припускати можливість приєднання нової інфекції. Таким чином, у кожному конкретному випадку походження інфекції слід визначити лише в аспекті даних, які можуть підтвердити факт інфікування в стаціонарі у зв'язку з хірургічним лікуванням хворого.
За класифікацією CDC ІОХВ підрозділяють на дві групи:
I. Інфекції хірургічного розрізу
II. Інфекції органу/порожнини
Інфекції хірургічного розрізу у залежності від глибини ураження тканин також підрозділяють на:
1. Поверхневі ІОХВ розрізу (із залученням у запальний процес тільки шкіри та підшкірної клітковини).
2. Глибокі ІОХВ розрізу (із залученням у запальний процес глибоких м'яких тканин).
ІОХВ органу/порожнини залучають у запальний процес будь-який анатомічний розділ організму (орган або порожнину), окрім тих покровів чи стінок організму в області розрізу, які були вскриті чи піддавались маніпуляціям в процесі операції.
Критерії визначення поверхневої ІОХВ розрізу:
Інфекція виникає не пізніше 30 днів після операції із залученням до запального процесу тільки шкіри та підшкірні тканини в області хірургічного розрізу та при наявності у пацієнта хоча б одного з нижченаведеного:
- Гнійні виділення з поверхні розрізу;
- Виділення мікроорганізмів з рідини або тканини, яка отримана із області поверхні розрізу з дотриманням вимог асептики;
- В наявності хоча б одна з наступних ознак чи симптомів інфекції в області розрізу: біль чи болючість, обмежена припухлість, почервоніння, місцеве підвищення температури, та хірург навмисно розкриває рану за виключенням тих випадків, коли є негативний результат висіву з рани (за умов безсумнівної якості мікробіологічних досліджень);
- Діагноз поверхневої ІОХВ виставлений хірургом або іншим практичним лікарем.
Не підлягають реєстрації як поверхнева ІОХВ наступні випадки:
- мінімальне запалення, обмежені точками проникнення шовного матеріалу;
- інфікована опікова рана;
- локалізована інфекція колотої рани, яка розглядається як інфекція шкіри або м'яких тканин у залежності від глибини ураження;
- інфекція в області розрізу, яка залучає фасціальний та м'язові шари (розцінюється як глибока ІОХВ).
Критерії визначення глибокої ІОХВ розрізу:
Інфекція виникає не пізніше 30 днів після операції за відсутності імплантату або не пізніше 1 року при наявності імплантату в місці операції і є підстави вважати, що інфекція пов'язана із даним хірургічним втручанням та протікає із залученням до запального процесу глибокі м'які тканини (наприклад, фасціальні та м'язові шари) в області розрізу та при наявності у пацієнта хоча б одного з нижченаведеного:
- Гнійні виділення з глибини розрізу, але не з органу чи порожнини в місці даного хірургічного втручання;
- Спонтанне розходження країв рани або навмисне її розкриття хірургом, якщо у пацієнта наявна хоча б одна із ознак чи симптомів інфекції: лихоманка (>37,5° C) або локалізований біль чи болючість за виключенням тих випадків, коли є негативний результат висіву з рани (за умов безсумнівної якості мікробіологічних досліджень);
- При безпосередньому огляді, під час повторної операції, при гістопатологічному або рентгенологічному дослідженні виявлено абсцес або інші ознаки інфекції в області глибокого розрізу;
- Діагноз глибокої ІОХВ виставлений хірургом або іншим практичним лікарем.
Примітка: Інфекція, яка уражує як поверхневі, так і глибокі тканини в області хірургічного розрізу, класифікується як глибока ІОХВ. Підлягають обліку як глибока ІОХВ також у випадку, якщо інфекція органу/порожнини через дренаж залучає глибокі м'які тканини. Така інфекція, як правило, не пов'язана з повторним хірургічним втручанням і розглядається як ускладнення хірургічної рани.
Критерії визначення глибокої ІОХВ органу/порожнини:
Інфекція виникає не пізніше 30 днів після операції при за відсутності імплантату або не пізніше 1 року при наявності імплантату в місці операції і є підстави вважати, що інфекція пов'язана із даним хірургічним втручанням та протікає із залученням до запального процесу будь-якої частини організму, за виключенням розрізу шкіри, фасції або м'язових шарів, які були відкриті або зачеплені в ході операції та при наявності у пацієнта хоча б одного з нижченаведеного:
